Impella 輔助下經皮冠狀動脈介入治療左主干末端分叉病變1 例

鄭亞國 許田 陳亮 林松

1 臨床資料

患者 女，83歲。因“反復胸悶胸痛7年，再發加重1個月”于2017年11月15日入住南京醫科大學附屬南京醫院。2014年患者在外院行冠狀動脈造影示三支病變（具體不詳），于右冠狀動脈置入1枚支架；術后規律服用冠心病二級預防藥物。1個月前患者再發胸悶胸痛，靜息下即可發作，發作頻繁，持續數分鐘后自行緩解，含服硝酸甘油后緩解。既往有高血壓病史十余年，口服血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（纈沙坦）治療，自訴血壓控制尚可。否認糖尿病及心血管疾病家族史，否認吸煙飲酒嗜好。入院查體示：血壓150/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率56次/分，各瓣膜聽診區未聞及雜音；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。心電圖示：Ⅲ及aVF導聯呈QS型，V1～V5導聯ST段下移，T波低平。心肌酶及肌鈣蛋白陰性。超聲心動圖示：左心室下壁基底段運動減弱，余左心室收縮運動未見明顯異常，輕度主動脈瓣關閉不全，輕度二尖瓣關閉不全，輕中度三尖瓣關閉不全，左心室收縮功能正常，左心室射血分數60%。初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，不穩定型心絞痛（高危），陳舊性下壁心肌梗死，美國紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅱ級，高血壓病3級（極高危）。入院后冠狀動脈造影示：左主干末端70%狹窄，左前降支近端90%狹窄伴重度鈣化，第一對角支開口90%狹窄，左回旋支近端70%狹窄，遠端90%狹窄，右冠狀動脈近端支架通暢。第一次行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）時以2.0 mm×15 mm順應性球囊預擴張第一對角支病變后，患者胸痛明顯，血壓、心率下降，予多巴胺及去甲腎上腺素分次靜脈注射后，置入主動脈內球囊反搏（intra-aortric balloon pump， IABP），血壓穩定后返回監護室?？紤]到患者左主干末端分叉病變，嚴重鈣化，冠狀動脈病變復雜，高齡、缺血及耐受性差，擬擇期于Impella系統輔助下行PCI。

氣管插管全身麻醉后，穿刺右股動脈，經股動脈鞘換入Impella 2.5系統專用13 F鞘管，沿指引導絲送入Impella 2.5系統導管，放置導管尖端軸流泵流入端于左心室，流出端跨主動脈瓣于主動脈根部（圖1）。導管另一端則與心室輔助裝置系統連接，設定流量（2.5 L/min），啟動并進行輔助循環支持。以直徑1.5 mm磨頭15×104r/min旋磨左主干-左前降支病變，用直徑1.25 mm磨頭15×104r/min旋磨第一對角支病變，在血管內超聲（intravenous ultrasound， IVUS）指導下用Provisional stenting技術處理左主干分叉病變，于左前降支置入3.0 mm×23 mm藥物洗脫支架1枚（微創），左主干至左前降支置入3.5 mm×18 mm藥物洗脫支架1枚（微創），再予4.0 mm×8.0 mm后擴張球囊進行左主干POT技術。復查造影示：左前降支殘余狹窄小于10%，第一對角支及左回旋支開口狹窄并沒有加重（圖1）。術前IVUS檢查示：左前降支開口最小管腔面積2.86 mm2，左主干末端最小管腔面積4.29 mm2。術后復查IVUS示：左前降支最小管腔面積6.49 mm2，左主干末端最小管腔面積8.11 mm2（圖2）。手術過程中患者血壓、心率平穩，Impella 2.5系統輔助4.67 h后撤除?；颊咝g后2 h拔除氣管插管，術后1周出院。1年后再次來我院復查造影示：左主干到左前降支支架通暢，第一對角支開口50%狹窄，左回旋支近端90%狹窄，遠端閉塞，右冠狀動脈支架通暢；患者無胸悶胸痛癥狀，無PCI適應證，繼續冠心病二級預防藥物治療。

圖1 患者術前及術后左冠狀動脈造影結果 A～B. 術前足位及頭位左冠狀動脈造影結果；C～D. 術后足位及頭位左冠狀動脈造影結果，箭頭所指處為Impella導管

圖2 術前及術后IVUS檢查影像 A～B. 術前左前降支開口和左主干末端IVUS影像；C～D. 術后左前降支開口和左主干末端IVUS影像

2 討論

左主干病變是一類高危冠狀動脈病變，常合并較高的猝死風險，預后不佳。既往該類患者常選擇外科手術治療。近年來，隨著支架工藝和置入技術的進步，使得PCI與冠狀動脈旁路移植術具有相似的療效與安全性［1-2］。隨著這些高?；颊逷CI的廣泛開展，循環支持的地位日漸突出?！?015年美國心血管造影和介入學會（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI）/美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）/美國心力衰竭學會（Heart Failure Society of Amerrica，HFSA）/美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）高危PCI術使用心臟輔助裝置的建議》指出：復雜的PCI術或嚴重左心功能不全患者，可以根據具體情況使用左心室輔助裝置［3］?！吨袊浧す跔顒用}介入治療指南（2016）》［4］建議：對于左心室輔助裝置，可降低高危復雜患者PCI死亡率，有條件時可選用。目前常用的循環輔助裝置包括IABP、Impella輔助系統、經皮左心房-股動脈心室輔助（tandem heart）及體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）。國內常用的主要包括IABP和ECMO［5］，Impella 2.5系統輔助下高危PCI術僅僅限于個別中心的個案報道。

Impella 2.5系統是一種新型心室輔助裝置是目前可經皮穿刺置入的最小體積的軸流泵，于2008年6月被美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準用于臨床。動物實驗顯示，Impella 2.5系統可以降低缺血和再灌注時的心肌氧耗，縮小梗死面積［6］。Meyns等［7］研究證明，Impella 2.5系統可以提高心原性休克患者的心輸出量和平均動脈壓，降低肺毛細血管楔壓。Impella 2.5系統臨床主要應用于急性心肌梗死、心原性休克或低心排血量情況。對于Impella 2.5系統在高危冠心病PCI患者中提供短期循環支持也有前瞻性研究。PROTECT Ⅰ研究［8］共入選了20例非急診高危PCI患者。入選患者的平均左心室射血分數為（26±6）%，其中14例為無保護左主干病變。研究結果顯示，Impella 2.5系統在所有患者中均置入成功，平均提供循環支持時間為（1.7±0.6）h，患者的30 d主要不良心臟事件發生率為20%，未發生主動脈瓣損傷、心臟穿孔和下肢缺血。歐洲注冊登記研究［9］納入了歐洲9家心臟中心共144例患者，這些高危冠心病患者在2004-2007年接受PCI術中預防性使用了Impella 2.5系統提供循環支持。所有患者冠狀動脈病變 EuroSCORE積分平均為（8.2±3.4）分，有54%患者左心室射血分數＜30%。研究結果顯示30 d死亡率、心肌梗死及血管并發癥發生率分別為5.5%、0和4%。PROTECT Ⅱ研究［10］是一項前瞻性、多中心、隨機對照試驗，在非急診高危冠心病PCI患者中對比研究Impella 2.5系統和IABP的安全性和有效性，結果發現，對高危PCI患者，Impella 2.5系統與IABP相比，30 d隨訪結果顯示組間差異無統計學意義，90 d隨訪結果顯示Impella 2.5系統優于IABP。USpella注冊登記研究［11］納入了127例無保護左主干患者使用Impella 2.5系統輔助下行PCI術，平均左心室射血分數為28.74%，院內及30 d死亡率分別為1.4%和2.1%。目前美國FDA 已經批準Impella 2.5系統用于擇期高危PCI術中血流動力學支持。

本例患者臨床特點為高齡女性，左主干分叉病變伴明顯鈣化，但左心室收縮功能正常?；颊叩谝淮涡蠵CI術中，球囊預擴張第一對角支，對角支血流受限，出現明顯的胸痛癥狀及血流動力學改變，考慮老年患者對缺血耐受性差。因此，對本例患者在第二次手術中采用全身麻醉Impella 2.5系統輔助下行PCI術。Impella 2.5系統的使用可以避免患者因支架手術中暫時的血流受限導致的血流動力學不穩定，為成功行PCI術提供了充足的時間［12］。和IABP相比，Impella 2.5系統可提高心輸出量2.5 L/min，循環輔助效果更為確切；但是因為置入鞘管管徑較粗，增加血管并發癥風險。此外，高昂的費用也限制了其在國內的普及應用。

經皮左心室輔助裝置Impella 2.5系統在臨床上的應用為伴有心原性休克和PCI術高危風險的冠心病患者提供了保障，但其在國內應用仍然較少，需要進一步的經驗累積。