補陽還五湯治療氣虛血瘀型心律失常療效的系統性評價

張紅麗，姜紅巖

（北京市第一中西醫結合醫院心血管內科，北京 100026）

心律失常是指心臟激動的起源、頻率、節律、傳導速度和傳導順序等異常，伴有或不伴有心臟器質性病變。按發生機制分為心臟沖動形成異常、心臟沖動傳導異常、心臟沖動形成異常伴傳導異常。臨床上最常見有心房纖顫、室性或室上性期前收縮、室性或室上性心動過速、各種傳導阻滯等[1]。中醫上將“心律失?！睔w為“心悸”、“怔忡”等病癥范疇?！皻鉃檠畮洝?、“氣行則血行”，心氣虛，則推動血行無力，血行遲緩、阻滯于心脈，以致血瘀形成。郭維琴教授總結心氣虛是心律失常發生的病機，瘀阻心脈是基本病理變化，營陰虧虛、神不守舍導致出現脈律（率）的異常，即出現脈結、代、疾等心律失常，故益氣活血是針對心律失常病機治療的基本方法[2]。

補陽還五湯出自《醫林改錯》，有補氣活血通絡功效，是主治氣虛血瘀之中風的常用方。依據中醫異病同治原理，在現代運用上也多用于氣虛血瘀型心律失常方面，且取得良好的臨床療效[3]。

盡管研究較多，但關于補陽還五湯治療心律失常的系統評價尚少研究，為進一步探討其療效及安全性，我們開展本項研究旨在通過進行Meta分析，評價補陽還五湯治療氣虛血瘀型心律失常的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索中國知網、萬方、維普和PubMed等數據庫，檢索時間截至為2018年8月。數據庫檢索詞包括：#1：主題檢索“補陽還五湯”、“氣虛血瘀”；#2：主題檢索 “早搏”、“期前收縮”、“心房顫動” “心律失?！?、“傳導阻滯”；#3：全文檢索“隨機”；#4：（#1 and #2）#3。外文數據庫檢索詞包括：主題檢索#1：“buyang huanwu decoction”、“qi deficiency and blood stasis”、#2：主題檢索“arrhythmia”、“atrial fibrillation”、“ventricular premature beats”、“atrial premature beats”、“conduction block”；#3：全文檢索“random”；#4（#1 and #2）#3。

1.2 文獻篩選

1.2.1 文獻納入標準：①研究為隨機對照臨床試驗；②診斷標準明確；③在試驗期間不能使用其他中成藥。④療效指標：中醫證候療效、心功能改善情況、心電圖療效等。

1.2.2 文獻排除標準：①個案、專家經驗總結、無對照的臨床試驗以及動物實驗。②資料不完整或不準確者。③若重復發表的文獻，只納入樣本量和信息最大最全的。

1.3 文獻評價

采用改良的Jadad量表進行評估，1～3分屬低質量，4～7分屬高質量。

1.4 數據提取

從符合標準的文獻中摘錄用于分析的數據信息，建立excel表格。內容包括研究的基本信息、研究方法、研究對象特征、干預措施、結局指標、研究結果等。

1.5 統計學分析

采用RevMan 5.2軟件系統進行分析。首先進行異質性檢驗，若研究具有同質性，采用固定效應模型（fixed effect model）計算合并統計量；若研究具有異質性，采用隨機效應模型（random effect model）計算合并統計量。對于二分類變量，選擇比值比（OR）為合并統計量；對于數量變值，選擇均數差（MD）為合并統計量。應用z（u）檢驗對合并統計量進行假設檢驗，以確定合并統計量是否有統計學意義[4]。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

共檢索出文獻723篇，篩選文獻標題及摘要后排除了不符合標準的文獻648篇，將剩下的75篇文獻進行全文閱讀，排除了不符合納入標準的文獻68篇（其中非臨床隨機對照試驗43篇，重復5篇，兩組的基礎治療基線狀況不同10篇），最終納入7個RCT[5-12]，共877名病例，其中試驗組445例，對照組432例（圖1）。

圖1 補陽還五湯治療氣虛血瘀型心律失常系統分析的文獻檢索與納入的流程圖

2.2 納入研究的特點

7個研究均采用平行設計的對照研究。對照組給予常規西藥治療，試驗組在此基礎上加用補陽還五湯（加減），其中有2[8、11]個研究采用補陽還五湯原方，有5[5-7、9-10]個研究是在補陽還五湯基礎上加減（加減藥物在3味以內）。

7個研究所納入的心律失常類型：有5[6-7、10-12]個研究涉及心房纖顫，有3[6、8-9]個研究涉及緩慢型心律失常（包括竇緩、病竇、竇停、傳導阻滯），有2[5-6]個研究涉及室性早搏。

表1中記錄了研究文獻的作者、發表年份、對照組和治療組的干預措施及各結局指標的情況。

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻質量評價

所納入的7[5-11]個研究均寫明基線情況，具有可比性。6[5，7-11]個研究明確提及隨機分配，其中2[7，11]個研究采用了隨機數字表法。在分配隱藏及盲法、失訪與退出及隨訪方面，7個研究均未描述。納入文獻Jadad評分情況：7個研究評分均偏低，其中2個2分，4個1分，1個0分，表明均為低質量研究（見表2）。

表2 納入研究質量評價

2.4 療效及安全性分析

①臨床癥狀：7個研究均報道了癥狀改善的有效率。各研究具有同質性（P=0.74，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：兩組差異具有統計學意義[OR=4.58，95%CI（3.13，6.72）]，提示補陽還五湯（加減）能改善心律失常的臨床癥狀，提高臨床治療效果。見圖2。

圖2 心律失常臨床癥狀療效meta分析

②心電圖、動態心電圖：4[5、7、9、11]個研究報道了心電圖或動態心電圖改善的有效率。各研究具有同質性（P=0.95，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組差異具有統計學意義[OR=3.31，95%CI（1.79，6.14）]，提示補陽還五湯（加減）能改善心電圖情況。見圖3。

圖3 心律失常心電圖（動態心電圖）療效meta分析

③心功能：有2[5、7]個研究報道了患者的心功能改善情況，表明補陽還五湯（加減）能改善患者的心功能。

④不良反應：僅1[10]個研究報道了對照組出現口干、胃腸道不適等消化系統不良反應3例，經處理癥狀消失。

2.5 敏感性分析

由于納入的7個研究的Jadad評分均較差，均在3分以下，其中2個2分，4個1分，1個0分，表明均為低質量研究，故不能進行敏感性分析。

3 討 論

3.1 結果小結

近幾年來，非藥物的治療方法在處理心律失常方面進展迅速，但無論在經濟學、治療效果，還是醫療資源配置上，均存在一定的局限性。藥物方面，因為抗心律失常藥物的致心律失常的不良反應以及對肝功能及心功能的影響，亦局限了西藥的應用。

中醫藥與現代醫學相比具有副作用較小、作用層次和靶點多的特點，在治療心律失常方面有著獨特的優勢。在《丹溪手鏡·悸》記載：“有氣虛者，有陽明內弱，心下空虛，正氣內動，心悸脈代，氣血內需也，宜炙甘草湯補之”?！蹲C治準繩·驚悸恐》記載：“人之所主者心，心之所養著血，心血一虛，神氣失守，失守則舍空，……，此驚悸之所由發也”。心悸病機主要是氣血陰陽虧虛，心失所養，心神不寧。心悸初期以心氣虛為多見，常兼有血虛或陰虛，病久可兼有陽虛。故益氣活血是治療心悸的基礎方，辨證與辨病相結合，靈活用藥加減化裁，應用于氣虛血瘀證的心律失常類型患者，可取得良好的臨床效果。

本系統評價通過兩組比較，得出在臨床療效、心電圖療效2個方面的合并OR[95%CI]值分別為4.58（3.13，6.72）、3.31（1.79，6.14），結果存在明顯差異（P＜0.05），提示從治療心律失常的總的臨床療效和心電圖療效情況來看，在西藥常規基礎上加用補陽還五湯（加減）要優于常規西藥治療組。

僅有1[10]個研究報道了對照組出現口干、胃腸道不適等消化系統不良反應。提示補陽還五湯（加減）應用于心律失?；颊哂兄^好的安全性。

3.2 問題與思考

通過大量檢索補陽還五湯治療氣虛血瘀型心律失常的文獻后，發現：1、大部分文章為臨床經驗舉隅及會議報告；2、多數研究未采用隨機對照研究。3、因為中藥湯劑的特殊性，不易像西藥劑型一樣做成安慰劑，導致無法使用盲法、無法分配隱藏。4、試驗結局指標多選擇有效率，而缺乏客觀實驗室指標。上述多種原因導致所納入的研究數量偏少且質量不高，繼而造成了Meta分析結果對我國中藥湯劑對臨床療效的分析的有限性，缺乏一定的說服力。因此開展多中心參與、大樣本量的隨機對照研究，盡量實施盲法，采用客觀實驗室指標等方法用于中醫藥臨床療效的客觀性評價標準，方能做出高質量研究，真正為我國中醫藥的臨床應用提供有力證據。