下頜智齒拔除致下眼瞼皮下氣腫的個案分析

毛 斌，王 琳，顏綿玉

（1.重慶大學醫院口腔中心，重慶 400044；2.重慶市中醫院心內科，重慶 400021）

下頜智齒通常由于遠中軟硬組織覆蓋以及近中第二磨牙產生阻擋作用，導致智齒拔除難度較大，尤其出現近中低位阻生情況或是水平阻生情況，導致下頜智齒拔除術更加復雜。近些年高速渦輪機的使用在對阻生智齒拔除中取得的效果，逐漸受到國內外研究者的廣泛重視，雖然有著對手術操作時間有所縮減，減少了術中的震動，減輕了患者心理的恐懼心可能性等優勢，但同時也在一定程度上也增加了下頜智齒拔除后的皮下氣腫可能性?，F將下頜智齒拔除致下眼瞼皮下氣腫1例報告如下：

1 病例資料

患者女性，24歲，就診號：169653，因左后牙不適就診，要求拔除左側智齒。既往史：無明顯異常。查體：頜面對稱，面頰部無紅腫，無張口受限，38前傾埋伏阻生，牙冠遠中被牙齦瓣部分覆蓋，冠周紅腫－，叩痛-，松動-，37遠中鄰面無齲壞，叩痛-，松動-。37，38牙間隙食物嵌塞。28垂直阻生，牙合面無齲壞，叩痛-，松動-，周圍牙齦無紅腫。實驗室檢查：血常規無明顯異常，影像學檢查：38前傾阻生，牙根影像與下頜管影像重疊。當日行左側智齒拔除術。拔除過程：2%利多卡因3 ml下牙槽神經阻滯麻醉+阿替卡因腎上腺素1.7 ml局部浸潤麻醉下做37頰側牙齦和遠中做角形切口，翻開粘骨膜瓣，充分暴露術區，NSK普通高速渦輪機去骨至暴露牙冠最大周徑，并用高速渦輪機分離牙冠，在分離牙冠過程中，發現患者左側下眼瞼皮下氣腫，眼睛無法正常睜開，瞼裂約2 mm，觸診皮下捻發音，左頰側皮下捻發音，因麻藥作用，疼痛不明顯?；颊咦允鲆暳o明顯改變，眼球活動度正常。拔牙繼續進行，術程順利，術后常規止血處理。

拔牙術后第一天復診時，發現患者左下眼瞼腫脹稍微消退，瞼裂約5 mm，眼球活動無異常，視力無明顯改變（見圖1）。拔牙術后第二天復診時，左側眼瞼氣腫肉眼可見明顯消退，眼球活動無異常，視力無明顯改變。一周后復診拆線，左下眼瞼氣腫完全消退，瞼裂恢復正常，左右基本對稱，雙眼活動對稱，下眼瞼皮下捻發音消失，無明顯不適癥狀。視力無變化。

2 討 論

目前在臨床中有關智齒拔除后并發下眼瞼皮下氣腫情況的研究報道較少，以往研究對下頜智齒拔除后皮下氣腫的原因分析，通常是手術創傷前提下口腔內空氣壓力改變所致，由于手術創面較大，運用高速渦輪機對牙體分割產生的氣體壓力以及患者的鼓氣、吮吸、咳嗽多因素，所致氣體進入皮下。所以口內術后的創口能夠正確處理至關重要，在將智齒拔除之后需要等待牙槽窩內已經完全充滿血液之后，運用棉球加壓止血并對創面傷口及時縫合，避免空氣進入。皮下氣腫癥狀在臨床中一般無需特殊治療，可等待氣體自行吸收。有研究認為一旦發生拔除智齒后皮下氣腫的情況，需要注意對嚴重后果的避免，比如氣體存在有菌可能性，所致體內組織存在死腔發生氣腫感染。

通過對本案患者引發眼瞼皮下氣腫情況的主要原因分析，筆者認為包括兩方面：一方面在于對該名患者拔除過程中，為了能夠保證拔牙的創面清晰，通過運用高速渦輪機將噴水裝置開得較大，而渦輪機的強大氣流對創面造成了足夠大的壓力，使氣體有了順著患者的臉頰近眼瞼部位粘膜損傷，進入了皮下疏松蜂窩組織的原始動力；另一方面由于高速渦輪機水霧噴射的方向直沖創口表面，直接在潛在的間隙隧道口形成較大的壓力，給空氣順著強大的氣流，經過損傷部位最終進入至患者的頜面間隙內，并到達眶下引起下眼瞼皮下氣腫奠定了方向。

綜上所述，對于本案拔除左側下頜智齒在拔除術后下眼瞼皮下氣腫的1例患者進行回顧分析，為防范氣腫的再次發生，筆者建議以下應對舉措，（1）操作醫生應當在術中高度重視安全性，并始終保證絕對的注意力和警惕性。（2）護理人員也應當配合醫生對渦輪機氣壓及時調節，特別是水霧噴射的力度和方向的控制。（3）將拔智齒用的普通高速渦輪機換成135度反角高速渦輪機，這種高速渦輪機的特點是水霧的噴射方向對準車針而不是創面，避免了對創口造成的氣體壓力。（4）通過運用吸唾器從而避免拔牙過程中患者出現用力吐口水的情況，并保證拔除術過程中能夠對控制敲擊的方向、力度，以此最大限度減少術后并發癥不良情況的發生率。特別要注意在拔牙過程中高速渦輪機的使用方法妥當，從而盡量避免皮下氣腫并發癥的發生。而對于皮下氣腫情況臨床一般來講可常規用藥預防感染隨訪等方式，無需特殊處理等待患者自主恢復。