三級甲等醫院護理人員智謀現狀及潛在類別分析

陳娟，曹秉蓉，高慶，羅莉，李繼平

智謀是指個體在自我發展過程中運用內在和外在的資源使用認知行為技能應對困難的能力綜合[1]，包括個人智謀及社會智謀，個人智謀(內在智謀)為在潛在不利情況下個體運用內在資源如自我控制、問題解決技巧、積極自我對話、自我評價和自我授權等能力，包括使用自助策略應對逆境或挑戰的能力；社會智謀(外在智謀)為個體無法獨立活動時從正式或非正式(專業人員或家人、朋友)途徑尋求外界幫助的能力[2-3]。當個體處于壓力或適應不良時，智謀作為一種有效的應對機制可以提高個體處理應激情境的技能[4]。相關研究證實，智謀與青少年抑郁癥狀及自殘行為呈負相關[5]、與護士職業緊張及抑郁呈負相關[6]，對智謀能力的干預及訓練能夠促進相應人群的心理健康及逆境應對能力[7-8]。目前關于智謀在護理人員中的研究報道較少，且有關智謀的研究多涉及與心理社會因素的相關分析及對比研究[6，9-10]，尚未見明確的智謀特征水平區分研究。潛在類別分析可根據條目作答模式分析其潛在分類并關注個體的異質性，基于模型和擬合指標鑒別出具有相似特征的潛在亞群，從而可解釋智謀水平的多樣分組特征。本研究采用潛在類別分析護理人員的智謀特征，并探討不同智謀潛在類別分組間的差異，以期為護理人員智謀的干預方案構建及研究提供依據。

1 對象與方法

1.1對象 采用醫院分層便利抽樣(是否大學附屬教學醫院、是否綜合性醫院)，選取成都市主城區9所三級甲等醫院的護理人員為研究對象。納入標準：入職醫院3個月至10年，知情，同意參與本研究。排除標準：非臨床崗位者；非本院在職、在崗護士。本研究獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會的批準[2017年審(186)號]。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料問卷，自行設計，包括年齡、性別、學歷、職稱，醫院類型、科室、工作年限、班次、近期(3個月)重大負性生活事件及職業暴力等。②智謀量表(Resourcefulness Scale，RS)，由Zauszniewski等[2]編制，包括內在智謀和外在智謀2個方面共28個條目。個人內在智謀16個條目(8個條目測量矯正型的自我控制，8個條目測量革新型的自我控制)；個人外在社會智謀12個條目。條目采用0～5分Likert6級評分，總分0～140分，得分越高，表示智謀越高，即資源應用能力越好[3，6]。本研究采用柯熹等[11]翻譯的中文版智謀量表進行評估，該量表的Cronbach′s α系數為0.825，重測信度為0.852。劉立君等[9]對210名臨床護士進行量表研究測得總體Cronbach′s α系數為0.885。③醫院焦慮抑郁量表(The Hospital Anxiety and Depression Scale， HADS)[12]。焦慮和抑郁2個分量表分別為7個條目，條目按0～3分Likert4級進行評分，分量表以8分為起點篩選可疑陽性及有癥狀陽性者，分級：0～7分為無焦慮或無抑郁，8～10分為可疑，11～21分為明顯焦慮或明顯抑郁。

1.2.2資料收集方法 征求所調查醫院同意后，采取紙質問卷及在線調查2種方式。在線調查：采用微信群或郵件的形式轉發鏈接給調查對象，通過設置必填項及填寫時長確保問卷填寫質量?，F場調查：研究小組成員至現場發放問卷，講明填寫注意事項后由被調查者獨立填寫，當場收回，逐條檢查以確保問卷填寫完整。本調查持續4個月(2016年12月至2017年3月)，共收回問卷1 132份，剔除無效問卷106份，獲得有效問卷1 026份，有效率為90.64%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS21.0行一般統計學分析(包括χ2檢驗及方差分析)，采用Mplus6.2行潛在剖面分析。潛在剖面分析擬合指標包括對數似然函數值Log(L)、赤池信息準則(AIC)、貝葉斯信息準則(BIC)、樣本校正的BIC(aBIC)、似然比檢驗指標(LMRT)、基于Bootstrap的似然比檢驗(BLRT)、Entropy指數、類別概率等。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1一般資料 1 026名護理人員，其中綜合醫院754人(73.49%)，?？漆t院272人(26.51%)；大學附屬醫院589人(57.41%)，非大學附屬醫院437人(42.59%)?？剖遥簝瓤?07人(29.92%)，外科264人(25.73%)，婦產科53人(5.16%)，兒科100人(9.75%)，急診及ICU 92人(8.97%)，精神科173人(16.86%)，其他科室37人(3.61%)。性別：男68人(6.63%)，女958人(93.37%)。學歷：中專15人(1.46%)，大專404人(39.38%)，本科以上607人(59.16%)。職稱：護士388人(37.82%)，護師605人(58.97%)，主管護師33人(3.21%)。近期經歷重大負性生活事件者105人(10.23%)，近期經歷職業暴力107人(10.43%)。年齡19～36(27.05±3.19)歲；工作年限0.33～10(5.10±2.87)年；輪值夜班957人(93.27%)，每月夜班次數1～16(7.22±3.30)次。

2.2護理人員智謀的潛在類別及特征 本研究對護理人員智謀進行潛在類別分析，以研究對象在智謀量表各條目的得分作為外顯變量，建立潛在類別模型，從類別數為1的基準模型開始，分別擬合潛在分類1～6類6個模型，評價指標如表1所示。首先根據LMRT的P值排除5類和6類模型， 剩余4個類別模型中，當類別分為4類時，AIC、BIC、aBIC的值均最小，LMRT和BLRT的P值<0.05，Entropy>0.9，滿足數據分類擬合的要求，所以潛在分類數目為4(C1、C2、C3、C4)的模型作為理想模型，各潛在類別的平均歸屬概率從93.0%到95.8%，結果表明可信度較高，見表2。

在潛在類別模型確定的基礎上，獲得4個潛在類別在智謀各個條目上的應答率分布，如圖1所示。C1得分均較低，歸為低智謀型，占14.23%；C2得分較高，歸為較強智謀型，占33.33%；C3得分中等，歸為一般智謀型，占45.91%；C4得分最高，為強智謀型，占6.53%。

表1 護理人員智謀潛在類別分析擬合評價指標(n=1 026)

表2 護理人員智謀4個潛在類別的平均歸屬概率(n=1 026)

2.34個類別護理人員智謀的相關因素分析 見表3。

圖1 智謀問卷潛在類別分析模型的應答分類

表3 4個類別護理人員智謀的相關因素分析(n=1 026)

2.4護理人員智謀潛在類別影響因素的多分類Logistic回歸分析 以護理人員智謀潛在類別為因變量，將單因素分析中有意義的指標包括醫院類型、是否附屬醫院、學歷、夜班次數及周末上班次數納入自變量進行多分類Logistic回歸分析，以C4為參照組，差異具有統計學意義的分析結果見表4?；貧w模型似然比χ2=77.625，P=0.000。結果表明，C1組和C4組相比，綜合醫院、附屬教學醫院的人群更易歸于C4組；C2和C4組相比，較多的夜班輪班次數更易歸于C2組，而綜合醫院護理人員更易歸于C4組；C3組和C4組相比，綜合醫院、附屬教學醫院的人群更易歸于C4組。

表4 護理人員潛在類別影響因素的多分類Logistic回歸分析(n=1 026)

注：賦值，醫院類型：?？漆t院=0，綜合醫院=1；附屬教學醫院：否=0，是=1。

3 討論

3.1潛在類別分析反映護理人員智謀能力的差異 本研究采用潛在類別分析的方法歸類護理人員的智謀能力，以揭示不同智謀類別的護士群體以及其在人口學特征上的分布差異。潛在類別分析主要通過潛在類別變量來解釋外顯連續變量之間的復雜關聯，并維持這些關聯在局部的獨立性，基于概率模型劃分分類使之能以最少的潛在類別數來解釋，并利用模型擬合和客觀統計指標估計分類的準確性和有效性，從而探討某個統一群體的異質分類情況[13]。潛在類別分析方法使各劃分類別內的差異最小、類別間的差異最大，以個體化的角度對群體進行特質劃分，更能揭示群體內不同異質個體之間的差異[14]。目前，潛在類別分析在研究中逐漸被廣泛運用[15-17]，以發現研究因素不同的潛在結構及特征。本研究中通過擬合指標判別護理人員智謀能力的最佳類別數，其結果顯示4個潛在類別的模型擬合效果最好，由此根據護理人員對智謀量表的應答概率圖將智謀能力分為4個類別，分別命名為低智謀型(C1)、一般智謀型(C3)、較強智謀型(C2)及強智謀型(C4)，其中一般智謀型占比最高，達45.91%，而強智謀型僅占比6.53%，提示三級甲等醫院護理人員的智謀能力大部分處于一般水平，這與Wang等[6]、劉立君等[9]對護士智謀研究結果類似。鑒于智謀能力可以提高個體處理應激情境的技能，對多數個體具有積極正性影響，也是心理健康的重要預測因素[3，18]。護理管理者應重視護士智謀能力的提升，可通過建立以智謀理論為基礎框架的團體輔導包括補救性自我控制、改善性自我控制及感知自我效能等[7，19]以提高護理人員的認知行為技能，提升其調動自身資源及尋求外界資源應對困難及壓力的能力，促進其健康。

3.24個潛在類別護理人員的智謀具有不同特征 通過比較不同智謀潛在類別護士群體的人口學特征，其結果顯示醫院類型、是否附屬醫院、學歷、夜班次數及周末上班次數經分析4組差異有統計學意義(均P<0.05)；而醫院類型、是否附屬醫院、夜班輪班次數在多分類Logistic回歸中具有統計學意義(均P<0.05)，提示護理人員智謀能力的潛在類別分組具有不同特征。既往研究較少報道護理人員智謀的影響因素，多是分析其智謀與工作壓力、抑郁等心理社會因素之間的關聯性[9-10，20]。本研究結果顯示，綜合醫院和附屬教學醫院的護理人員更易歸于C4組，即獲得較強的智謀能力。分析其原因可能為：相比于非教學醫院，大學附屬教學醫院的護士要承擔較多的教學工作，這有利于促使其學習和提升自己；綜合醫院護士面臨著多學科復雜疾病、床位周轉較快等復雜的工作場景因素，需要護士提升自身的應對能力及向外界尋求幫助及合作的能力。以上因素均有助于促進護理人員運用內在及外界資源提升能力。此外，本研究結果顯示C2(較強智謀型)和C4(強智謀型)組比較，雖然兩組智謀能力均較高，但夜班輪班次數增多的護理人員更易歸于C2組，提示護理人員夜班次數的增多并不利于強智謀能力的發展。本研究中的年輕護士群體作為輪值夜班的主要人力資源(93.25%的護士輪值夜班)，夜班輪班次數的增多將會增加護士的緊張水平[21]，因此，護理管理者需重視，并建立各層級護士適當的夜班頻次推薦標準。

3.3護理人員不同潛在類別智謀能力的單因素分析 本研究單因素分析結果顯示，護理人員智謀4個潛在類別分組間職稱、年齡、工作年限等差異無統計學意義(均P>0.05)，學歷、周末上班次數在4組間的差異雖有統計學意義(均P<0.05)，但并未進入多分類Logistic回歸方程，提示學歷、職稱、年齡及工作年限等在本研究中與護理人員的智謀能力相關性不大。有文獻報道，青少年群體中雖有報道年齡與智謀能力呈正相關[5]，但年齡與智謀的關系尚存在爭議[22-23]。此外，本研究結果可能與研究對象限制于工作年限10年以下的護士群體有關，研究側重于了解年輕護士群體的智謀現狀及異質性，所收集樣本在學歷、年齡、職稱及工作年限等方面相對集中，未來研究可進一步擴大樣本范圍以分析不同年齡、職稱及學歷等一般人口學因素在護士群體中與智謀的相關性。

本研究結果顯示，護理人員智謀4個類別分組間的焦慮抑郁得分差異有統計學意義(均P<0.01)，C1組(低智謀型)的焦慮抑郁評分高于其他組，C4組(強智謀型)則低于其他組，提示具有強智謀能力的個體焦慮抑郁水平相應較低，智謀能力的提升確能有效幫助護理人員應對壓力，從而降低焦慮抑郁的發生及發展。智謀與抑郁之間的關系在青少年及護士人群中已被證實呈負相關[5-6]，但其與焦慮之間的關系鮮有文獻報道。智謀對壓力情境的影響主要為調動了個體的自主壓力積極應對能力及利用外界資源的能動性。心理學理論認為如果個體面對壓力時傾向于采取積極的方式如自我對話、問題解決、自我控制和及時滿足的延遲等應對，個體就可以消除負性想法進而堅持自己的信念，從而能有效應對壓力環境[1]。相應地，具有高智謀能力的個體在面對壓力時能夠更為主動且更有能力地去調動自身的個人資源以及社會資源，從而能有效地適應壓力進而保護自己的心理健康，減少焦慮抑郁的發生。

綜上所述，本研究護理人員智謀大部分處于一般水平，其潛在類別包括低智謀型、一般智謀型、較強智謀型及強智謀型，綜合醫院及附屬教學醫院的護理人員更容易獲得較強的智謀能力，而夜班次數的增多不利于強智謀能力的發展。護理管理者可通過區分不同智謀水平及特征的護士群體，以智謀理論為基礎框架構建以潛在類別為基礎的針對性智謀能力訓練，從而提高護理人員應對逆境或挑戰的綜合能力，減少焦慮抑郁的發生。本研究樣本限于年輕護士群體，對智謀相關影響因素的分析具有一定的局限性，未來研究可進一步擴大樣本范圍以深入探討。