顳頜關節內紊亂的MR 表現

陳小東，陸 健，繆小芬，張學琴，黃愛娜，張繼云，陳培培，姜吉鋒，杜 圣

(江蘇省南通市第三人民醫院影像科，南通 226006)

顳頜關節內紊亂(internal derangement of temporomandibular joint disorder,TMJID)是指顳頜關節內關節盤和關節面之間的位置發生異常[1]。按照張口時關節盤的位置能否恢復正常分為可復性前移及不可復性前移，主要臨床癥狀包括疼痛、關節彈響和功能障礙，磁共振成像能很好地顯示關節盤形態、位置及異常病理改變。本研究通過分析TMJID 患者43 例顳頜關節的MR 表現，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年3月—2018年3月臨床診斷為TMJID 后在南通市第三人民醫院行MR檢查的患者43 例，男6 例，女37 例；年齡12～74 歲，中位年齡24 歲，平均(30±16)歲；臨床癥狀：關節彈響23 例，關節區疼痛20 例，關節活動受限24 例。

1.2 掃描方法 采用荷蘭Philips 公司3.0T Achieva TX 型超導MR 儀，選擇32 通道頭部高密度靶線圈，掃描序列包括雙側斜矢狀面脂肪抑制質子密度加權像(proton density weighted image,PDWI)(閉口)，TR 1 929 ms，TE 25 ms，NSA 2，FOV 100 mm×100 mm，矩陣192×153，層厚2 mm，層間距0.2 mm，雙側斜矢狀面T1WI(閉口)，TR 500 ms，TE 23 ms，NSA 2，FOV 100 mm×100 mm，矩陣240×191，層厚2 mm，層間距0.2 mm，雙側斜矢狀面脂肪抑制T2WI(閉口)，TR 5 891 ms，TE 67 ms，NSA 2，FOV 100 mm×100 mm，矩陣192×147，層厚2 mm，層間距0.2 mm，雙側斜冠狀面脂肪抑制T2WI(閉口)，TR 4 381 ms，TE 66 ms，NSA 2，FOV 100 mm×100 mm，矩陣192×146，層厚2 mm，層間距0.2 mm，雙側斜矢狀面脂肪抑制PDWI(張口)，參數同閉口位。

1.3 圖像分析 由2 名有10年以上MRI 診斷經驗的醫師對圖像進行分析，達成一致。分析關節盤位置及形態、關節腔積液、下頜骨髁突骨的改變、關節活動度共5 個方面。

1.3.1 關節盤移位的MRI 診斷標準 在閉口斜矢狀位上，關節盤后帶位于髁狀突頂部，關節盤后帶和雙板區之間的分界線(盤分界線)與髁狀突12 點位垂線形成的夾角(盤分界線角)在前后10°之內，定義為正常盤突關系(normal disk condyle relationship,NDCR)[2]；向前超過盤分界角10°定義為關節盤前移，開口斜矢狀位圖像關節盤-髁狀突位置關系恢復正常，定義為可復性關節盤前移(anterior disk displacement with reduction,ADDR)；開口斜矢狀位圖像關節盤-髁狀突位置關系不能恢復正常，關節盤仍位于髁突前方，定義為不可復性關節盤前移(anterior disk displacement without reduction,ADDWR)。

1.3.2 關節盤形態的確定 按照Ofutcen-Toller 和Taskaya-Yilmaz 的方法[3]將關節盤形態分成雙凹型、后帶膨大型、伸長型、均厚型、雙凸形、圓型、折疊型，其中雙凹型為正常關節盤形態，其余定義為關節盤變形。

1.3.3 關節積液 在T2WI 斜矢狀位上關節腔內出現高信號影像定義為關節積液。

1.3.4 TMJID 髁突骨的改變[4]包括變平、破壞、硬化、骨贅、骨髓水腫等。

1.3.5 關節活動度判斷 參考C.BENITO 等[5]標準，最大張口位髁突未達關節結節頂部為活動受限，在關節結節頂部附近為活動正常，明顯跨越關節結節頂部為活動過度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件包進行統計分析，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

TMJID 43例(86 個)發生關節盤移位77 個，完全移位76 個，其中前移67 個，前外側移位9 個；部分移位1 個，呈關節盤外側份前移。ADDR 有43 個(圖1)，ADDWR 有34 個(圖2)，關節盤位置與盤突關系有相關性(χ2=9.087,P=0.011)。關節盤發生變形72個，其中折疊型28 個，均厚型8 個，伸長型7 個，圓形19 個，雙凸型3 個，后帶膨大型7 個，正常盤突關系(normal disk condyle relationship,NDCR)14 個，呈雙凹型，關節盤形態與盤突關系有相關性(χ2=74.535,P＜0.001)(表1)。關節腔積液74 個，其中ADDR 有36個，ADDWR 有33 個，NDCR 有5 個。髁突改變29個，ADDR 有5 個，其中單獨或同時出現骨贅3 個，變平1 個，侵蝕1 個，骨髓水腫1 個；ADDWR 有23個，其中單獨或同時出現骨贅18 處，變平18 處，侵蝕17 處，硬化2 處，骨髓水腫17 處。86 個關節活動正常62 個，活動受限24 個，ADDR 中活動正常36個，活動受限7 個，ADDWR 中活動正常17 個，活動受限17 個，關節盤活動度與盤突關系有相關性(χ2=14.983,P=0.001)。

表1 TMJID 和關節盤變形的關系

3 討 論

TMJID 中關節盤移位可分為可復性前移和不可復性前移，閉口位時關節盤移位具體又可以分為前移、前外側移位、前內側移位、外側移位、內側移位和后移位，其中最常見的移位方式是前移和前外側移位，占所有移位方式的80%。如關節盤內外側均移位稱為完全移位，如僅內側或外側移位稱為部分移位。部分移位常見于可復性前移，常為外側前移而內側位置正常(旋轉性移位)[6]。本研究結果顯示關節盤位置與盤突關系有相關性，發生最多的是前移，其次為前外側移位，發生旋轉性移位1 例亦為關節盤外側份前移。關節盤后移罕見，占所有移位的0.01%～0.001%[7]，主要臨床表現為張嘴時關節突然絞索，MRI 示后帶向后移位超過1 點位置[8]。

在關節內紊亂早期，關節盤形狀正常，過一段時間則表現為關節盤后帶增厚及前帶和中間帶變小，形成后帶膨大型、雙凸形或圓形關節盤。后帶膨大型是TMJID 中較早或中間階段的特征性表現，提示關節盤出現反應性肥大和變形，多見于ADDR 者；折疊型關節盤原因可能是雙凹型關節盤中間帶較薄，下頜運動中來源于髁突的壓力作用的結果；圓型關節盤的形成原因可能是關節盤移位較重，關節盤本體縮短；關節盤伸長的原因可能是雙板區形成了假性關節盤組織，伸長型、圓型、折疊型關節盤常發生于ADDWR[9]。本研究中ADDR 發生關節盤變形以折疊型最多見，ADDWR 則以圓型最多見，提示關節盤形態與盤突關系具有相關性。

關節腔大量積液和顳頜關節紊亂的疼痛及關節盤移位有關，代表一種先于骨關節炎改變的早期改變，可能是一種關節盤功能障礙的炎癥反應[10]。關節積液一般位于前帶周圍，大量積液形成一種“關節造影效果”，關節上下腔高信號的液體襯托出關節盤的形態[6]。關節腔積液常見于顳頜關節紊亂患者，T.A.LARHEIM 等[11]發現不可復性移位和關節積液之間有顯著相關性，但可復性移位和關節積液則無相關性。本研究ADDR 及ADDWR 患者中發生積液的概率相仿，少部分NDCR 可見積液。

骨關節炎發生于顳頜關節紊亂的進展期，當髁突出現變平、骨贅、侵蝕、硬化中1 條時即可診斷骨關節炎[8]。研究[11]表明，骨關節炎和關節盤移位存在相關性。I.OGURA 等[10]發現，ADDWR 和骨關節炎有相關性，本研究骨骼改變多見于ADDWR 患者。ADDWR 患者最常見的骨骼改變是骨贅及髁突變平，而ADDR 中最常見的是骨贅。本研究結果顯示關節盤活動受限與盤突關系有相關性，發生活動受限24 個關節，其中ADDR 有7 個，ADDWR 有17個，提示ADDWR 發生活動受限的概率大于ADDR。MR 對TMJID 患者關節盤移位方式、關節盤變形方式、關節積液、關節構成骨的改變及關節活動度均有很好的顯示，工作中要注重觀察，從而做出正確診斷。