肝膽外科手術后發生膽漏的臨床分析

張攀

【摘要】目的：為探討肝膽手術治療后形成膽漏的原因，從而制定科學的治療方案，使病人手術后的生活質量有所提升。方法：收集我院肝膽外科于2018年8月一2019年8月進行肝膽手術后并發膽漏的病人共40人，回顧性分析所有病人的臨床資料，例如采用何種術式、導致膽漏的原因、治療方案、治療效果等。結果：引發肝膽手術后膽漏的主要原因為：手術過程中不正確的操作導致膽總管損傷，占40%，然后就是手術過程中不正確的操作損傷到肝總管，占30%。在本次研究的所有病人中，有32人由于自身的病情選擇了保守治療，8人因為保守治療效果差而選擇了手術，經過治療后所有病人都治愈出院。結論：肝膽疾病的病人選擇手術治療時，容易引發膽漏，所以選擇治療方案的過程中要以適合為主，最大限度減少導致膽漏的操作，手術后嚴格觀察病人的生命體征，一旦發現病人出現膽漏癥狀立刻采取對癥治療，只有這樣才能降低手術后膽漏再次手術的概率，確保病人的生活質量不受嚴重影響，保證病人的生命安全。

【關鍵詞】手術治療;肝膽外科;膽漏原因;治療方法

在普外科疾病的手術治療中，肝膽手術是最多見的，手術后不容易并發膽漏，然而一旦發生就會使病人的生命安全受到威脅，如果沒有采取及時的治療，就會產生嚴重的不良后果。通常情況下，膽漏的形成緩慢，且起病隱匿，這就使其臨床診斷困難，不能及時發現就會危及病人的生命[1]。所以，肝膽疾病進行手術治療時，操作仔細，盡量避免膽漏的形成，并且選擇針對性的治療方案，可使病人的病情得到有效的治療。本文收集了我院肝膽外科于2018年8月一2019年8月進行肝膽手術后并發膽漏的40位病人作為此次研究對象，研究適合膽漏的治療方案，同時制定出有效的防范措施，現將結果作如下匯報：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院肝膽外科于2018年8月一2019年8月進行肝膽疾病手術后并發膽漏的病人共40人，回顧性分析所有病人的臨床資料，男性病人27人，女性病人13人;年齡分布在23-72歲，平均年齡為（43.8±7.2）歲;膽漏持續時間在1小時到9天不等，平均時長為（5.3±1.8）天;漏出膽汁量每天在480-987mL之間，平均為（729±102）mL;根據病人的疾病類型分為膽管癌4例、膽總管結石7例、膽囊結石20例、膽道損傷5例、膽總管囊腫4例。此次研究的所有病人都采用手術的方式進行治療，其中12例為開腹膽囊切除術、3例為腹腔鏡膽囊切除術、4例為肝總管縫合術、8例為肝葉切除術、8例為腹腔鏡肝囊腫切除術。對比所有納入研究的病人性別、年齡、膽漏持續時間以及漏出的膽汁量等差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療

辦理住院后，先為病人提供保守治療方案，假如病人未拔除腹腔引流管，則保持引流狀態，將所有膽汁都充分引流，禁食，予以靜脈營養支持治療，常規應用抗生素，防止發生感染，同時應用抗生長抑制素。假如病人已拔除引流管，則可通過超聲等影像學指導下再次穿刺置入引流管，排出膽汁。開始引流時需要加用適當的負壓，假如引流的膽汁量逐漸減少，可去除負壓。如果這些保守治療方案沒有效果，或拔除T管后出現膽漏，需急診行手術治療。嚴密觀察病人的生命體征變化，如果出現生命體征改變，就要馬上向上級醫師報告，盡早予以對癥治療。

1.2.2 手術治療

24小時內治療效果欠佳或病人繼發彌漫性腹膜炎，就需要立刻進行手術治療。手術治療時，可在膽管漏口修補、膽總管T管引流的同時予以腹腔引流，并保證引流管的通暢。

1.2.3 膽漏治療

手術治療繼發膽漏，囑病人立刻右側臥位或半臥位，禁食并補充電解質，根據病人導致膽漏的原因、膽漏的部位、大小以及腹膜炎的程度等進行多維度的評估，明確治療方案為手術或保守。假如病人的臨床表現不明顯，可予以保持引流通暢，使病人盡量通過保守治療取得良好的療效。確保引流管通暢的同時需要禁飲禁食，予以抗生素、液體支持等治療，嚴密觀察腹部情況。

1.3 統計方法

數據采用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分析肝膽外科手術后發生膽漏的原因

2.1.1 手術操作問題

膽囊切除手術中保留的膽囊管長度不夠，縫合的管道因為張力過大使得線結脫落而發生膽漏;手術暴力操作導致假膽道的形成，同時細探條探查時過于用力致使粘膜破裂，最后導致膽漏發生。

2.1.2 醫源性膽管損傷

切口過長、手術時間不夠等，有些醫生為了減少對病人的創傷選擇微創或盡量縮短手術用時等，未能注意到膽管解剖結構的差異而破壞了組織結構，使得膽漏發生概率增加。

2.1.3 T管拔除

拔除T管的基本條件是形成竇道后，然而形成的竇道要確保穩定、完全，否則還會導致膽漏發生。一般手術超過14天可拔除T管，在拔除過程中，確保竇道穩定、完全，同時拔管動作需輕柔，避免拔除過程中損傷竇道，或對膽管造成破壞。除此之外，年齡大于70歲的病人容易發生膽總管末端堵塞，這和人體內的免疫系統運行以及機體的營養供給相關。

2.2 治療效果

在本次研究的所有病人中，有32人由于自身的病情選擇了保守治療，8人因為保守治療效果差而選擇了手術，其中4位病人在超聲影像學的指導下進行穿刺引流術，2位病人選擇了開腹手術，2位病人選擇腹腔鏡下手術治療，所有病人經過治療后全部順利康復出院。

3 討論

肝膽疾病選擇外科手術治療時，因為其內部的解剖構成比較復雜，使手術操作過程中需要極為謹慎，即使如此，也難以確保病人手術后導致并發癥的發生，例如出血、梗阻性黃疸、膽漏、囊腫等，其中最常見的并發為膽漏，通常難以發現并處理，導致膽漏發生的主要原因為病理因素，如膽囊三角和肝外膽管解剖形態復雜，發生變異等，通常情況下是手術操作不但導致的肝膽管道損害。膽漏的發生往往伴隨近期肝膽疾病手術史，臨床表現和膽漏的持續時間、膽漏量以及空腹引流等相關。機體內的膽汁以非正常通道流出來即可稱之膽漏。一般情況下，肝膽疾病手術病人都會有切開、引流、縫合的過程，手術時，如果醫生對手術部位的認識不夠時，就會導致手術的損傷，進而發生膽漏，造成膽囊不愈合、膽汁滲漏等[2]。

肝膽疾病外科手術過程中發生膽漏的概率非常高，尤其在膽囊三角粘連嚴重的病人中，松解黏連的膽囊三角時，就會對肝外膽管造成損害。因此手術前要充分評估手術的難易程度，確定手術的適應癥，防止盲目操作導致病人受到更大的損傷，針對不同的病人做出個體化分析，盡量減少高風險操作。臨床上導致膽漏發生的主要原因有： ①肝外膽管損傷; ②肝內膽管以及迷走膽管發生損傷; ③膽囊管殘端結扎線結扎不牢發生脫落; ④T 管拔除損傷等。其中，最常見的損傷因素為術中損傷，例如手術中松解黏連的膽囊三角時，不慎損傷肝外膽管，止血鉗過于用力鉗夾組織或電凝鉤進行分離的過程中不慎灼傷組織，這些都是手術過程中的高風險操作。除此之外，膽囊管殘端結扎不牢固導致脫落也是發生膽漏的原因之一。手術保留膽囊管的長度不夠，縫合管道張力過大導致線結滑脫;手術操作不當導致組織水腫、變大也會引起線結松動，結扎線閉合程度不高是引發膽囊管殘端線結脫落的直接原因，極易引發術后膽漏;手術中膽囊床小和電凝電焦不夠也是發生肝內膽管以及迷走膽管損失的主要因素。

避免膽漏發生要盡早予以對應的處理，首先要做的就是嚴格把控手術操作中的各個細節，進行正確的操作并在發現問題后第一時間處理。手術前，需要對病人的肝膽系統進行全方面的評估，清楚的了解到膽囊三角的結構，明確病人膽道內是否存在變異等，同時為其制定適合的治療方案。手術過程中，醫生要集中全部注意力，防范手術過程中對病人造成的不必要損害，同時操作要細致、輕柔，不能過于暴力，切口的縫合要保持適宜的張力，進而使膽囊管的血運不受影響。手術后，留置引流管，并確保引流管通常。

目前臨床上治療膽漏的方式主要有兩種，分別為手術治療和保守治療，而選擇不同的治療方式應該充分結合病人的具體病情。保守治療因為對病人的創傷小，并且也能取得良好的療效，因此是治療膽漏的首選方案。然而保守治療并非無任何缺點，其有一定的局限，只能用于病情輕微、膽漏量不多且引流通暢的病人中。在本次研究的所有病人中，有32人由于自身的病情選擇了保守治療，8人因為保守治療效果差而選擇了手術，其中4位病人在超聲影像學的指導下進行穿刺引流術，2位病人選擇了開腹手術，2位病人選擇腹腔鏡下手術治療，所有病人經過治療后全部順利康復出院。因此發現，手術治療也存在一定的必要性，如果病人由于腹膜炎或者引流不暢導致膽漏需立刻進行手術治療[3]。與此同時，加強營養支持治療，應用抗生長抑素可降低膽汁的分泌，減少膽漏量，促使病人盡早恢復。但是再次選擇手術治療會增加感染的幾率，導致多臟器功能衰竭，最后搶救無效而死亡，因此，積極防控感染在膽漏的治療中十分必要。

總而言之，肝膽疾病手術過程中，引發手術后對膽漏的原因眾多，所以在選擇治療方案時，就要通過科學合理的手術方式，最大限度減少導致膽漏的操作，手術后嚴格觀察病人的生命體征等變化，一旦發現病人出現膽漏癥狀需要立刻采取對癥治療，只有這樣才能降低手術后發生膽漏再次手術的概率，確保病人的生活質量不受嚴重影響，保證病人的生命安全。

參考文獻：

[1] 王雷. 肝膽外科手術后膽漏的原因分析及防治對策[J]. 現代中西醫結合雜志， 021（31）：3484-3485.

[2] 王雄. 肝膽外科手術后膽漏的原因及防治分析[J]. 吉林醫學， 2012， 24（6）：64-64.

[3] 梁堃. 肝膽外科手術后膽漏的原因及防治探討[J]. 大家健康（學術版）， 000（6）：98-98.