一個醫生的讀書札記

☉郎景和

《孫子兵法》與外科手術

小時候，讀《孫子兵法》，看著玩的，懵懵懂懂。長大了，也讀，有點興趣，覺出點道理，其實不甚了了。近年又讀，感受大有不同。

想寫一篇名為《〈孫子兵法〉與外科手術》的文章的念頭，始于前年在美國奧蘭多的一次國際學術會議。一位美國學者講婦科腫瘤的治療，專門作為“戰爭藝術”引證了《孫子兵法》制勝策略的“何戰何避，部署兵力，一心一意，準備不測，將領有力”幾個戰法。講得不錯。全世界人民都來學《孫子兵法》也令人高興，但心里還有一點別的滋味——這個內容，我們來講不是更合適嘛！

于是，回來后，陸續買了幾本不同版本的《孫子兵法》。一次在大英博物館的書店里竟然發現四種不同版本的英文《孫子兵法》，全部拿下。

《孫子兵法》是最古老、最杰出的兵法，為古今中外的兵家秘籍，將帥必讀之書?！秾O子兵法》富含策略、計謀，內斂政治、哲學。此書為春秋時孫武所著，后世修（定書于唐）。早于1772年有了法文版，1910年有英文版，它不僅是絕對的軍事戰略大成，也深刻地影響了商業、法律、體育及醫學等專業；不僅是中國的，也是世界的寶貴財富，被譽為“戰爭藝術”。其實又何止于戰爭！

《孫子兵法》共13 篇，僅萬余言。我以為與外科聯系最密切的是戰術，是戰略，是藝術，是哲學，是人學。故外科手術可以用《孫子兵法》來成功指導，臻善完成。

權且把《孫子兵法》與外科手術緊密對照學習列為八款，形成戰略戰術、戰局戰法兩大部分。第一款，孫子戰略——“五事”；第二款，孫子戰術——“七計”；第三款，知己知彼——百戰不殆；第四款，審勢利害——有備無患；第五款，團隊精神——約束申令；第六款，孫子知勝——“五道”；第七款，兵敗六遭——為將箴言；第八款，修道保法——道素為民。

《孫子兵法》開宗明義即亮出孫子戰略“一曰道，二曰天，三曰地，四曰將，五曰法”。這“五事”完全可以認為是醫事大觀，我們可以詮釋和理解為：道——醫學命題，規范指南；天——疾病規律，時機時制；地——病人病情，所悲所愿；將——主管主刀，主導立軍；法——技術路線，細枝末節。進而總結為：道——恩信民，天——順天時，地——知地利，將——任賢能，法——行法治。

如果我們再往下讀，孫子戰術的“七計”就是我們外科手術的“手術詭道”——包括對主、將、天、地、兵、士、賞的具體要求和管理。孫子主張“經之以五事”“校之以七計”，即十二詭道，強調把道放在第一位，分析主客觀條件，強調將帥之主導作用。

我們也一如既往地強調，對于成功的外科手術，決策占75%，技巧占25%，當然這25%也很重要。

有些警示是我們所熟悉的，但重讀《孫子兵法》，我們的理解會更全面、更深刻。如“知己知彼，百戰不殆；不知彼而知己，一勝一負；不知彼不知己，每戰必敗”。關于“責人”與“擇人”之觀點，頗為睿智?！肮噬茟鹫?，求之于勢，不責于人，故能擇人而任勢”——“責”與“擇”用得何等之好！選勢、施術，不是著意責備于人，而強調選擇于人。

此外，關于“兵敗六遭”“知勝五道”，即是掌握好手術適應證、非適應證和禁忌證，以及避免并發癥的外科箴言。

閱讀和學習了《孫子兵法》，反思和領悟我們的外科手術，形成以下五條小結，也是欲求難（結）解矣：

外科手術如同戰事一樣——緊要殘酷。

外科手術如同用兵一樣——戰略戰術。

外科手術如同疆場一樣——令行禁止。

外科手術如同布陣一樣——知己知彼。

外科手術如同運籌一樣——道法天行。

醫者亦如同——“兵者，國之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也?！?/p>

外科醫生的塑造

1984年，我作為訪問學者在挪威首都奧斯陸“挪威鐳錠醫院”（腫瘤醫院）學習與工作。彈指34年矣！

挪威，一個美麗、安靜、富饒的斯堪的納維亞國家。腫瘤醫院幾乎接納了全國大多數的腫瘤病人，是個具有很高水準的腫瘤診斷治療及研究中心。

我在這里倒是沒有在國內那么忙，每天上午做一二臺手術，再査一遍病房，就可以回辦公室或實驗室做事了，下午三點下班，之后就可以看會兒書，在陽臺上或在草地上輕松閱讀，一切怡然自得。醫院圖書館提供的書很豐富，有科普，有小說，直接送到病房來，病人及工作人員都可自取自還，還明確規定，小說類書籍看不完是可以帶走的。

《如何成為一個外科醫生》（The Making of a Surgeon）是一本令人很感興趣的書，像是小說，又像是隨筆，一個外科醫生講述自身的經歷。正如封面所題：一個見習大夫披露無遺的血淚描述。其中的故事雖然不像后來看到的阿圖小說那么驚悚駭然，但也細膩震撼。有的描述讓有同樣經歷的外科醫生難免尷尬，哭笑不得：“可以開始上臺做手術了，緊張得不得了。第一次做闌尾切除，總算把闌尾切下來，抖抖瑟瑟地做荷包縫合?？墒亲詈蟠蚪Y的時候，竟然把一個手指的指套打進去了——好不容易縫的，必須拆開呀！想說可不可以把手套剪掉，指導老師用一把鉗子打掉了我的剪刀……”

作者過后的體會是深刻的：我們得學會面對與接受偶然的失敗，而不灰心與沮喪。還得有心理準備接受可能再次遭遇！但要盡量避免重蹈覆轍。

書中的人文思想是值得稱道的，有的真可以作為“外科箴言”。如：“我們考慮的不僅僅是疾病，更重要的是病人?！薄昂玫耐饪漆t生，相信他所看見的；差的外科醫生，看見他所相信的?！薄巴饪拼蠓蛴刑貦噙M入人體，這使外科變得神秘、神奇。因此，外科大夫應該具有特別的神魂！”“外科醫生較之其他醫生更有冒險性或挑戰性！”

一個外科醫生，和任何人一樣，工作中遇到困難、不順利，或者犯錯誤都是難免的。當然，人命關天，醫生要盡量少犯錯誤或過失，力求不給病人造成傷害。

外科手術的目標就是：手術的好處和安全性要最大化，手術的傷害和風險性要最小化。作者諾倫·瓦是挪威著名的外科大夫，他在書中對外科手術如何會犯錯誤、如何避免犯錯誤等描述詳盡、分析到位，令人信服，耐人尋味。他告誡醫生：“我們都想把工作做好。但是當我們做了很多手術時，我們所遭遇的危險，就跟做得很少時一樣多了?！?/p>

前些日子，我的一個學生，已經是很不錯的副教授了，很高興地跟我說：“郎老師，我自己做了9 個宮頸癌根治術了，都挺好的，沒有發生損傷和瘺?！蔽沂紫缺頁P和鼓勵他的進步和成績，接著加了一句：“也許你做的手術還不夠多?！?/p>

這么說不是潑冷水，是警誡，是共勉。外科醫生始終如臨深淵、如履薄冰，做得越多，手術越復雜，遇到的風險越多。當然犯錯誤的機會也會增加。

彼時，我已是從業20年的婦外科大夫了，當然完全理解作者的感受。后來，我寫了如下一段話算是與作者的共鳴：我覺得自己像個鐵塊，注定要經歷千錘百煉，直到死去。命運把我丟進灼熱的洪爐中，然后再提出來投入冰水中淬火，噴出熱騰騰的蒸氣，再在鐵塊上不斷地錘擊；然后又是重新冶煉，又是淬火，又是翻來覆去地錘打……雖然不死，卻要歷盡磨難。這就是外科醫生的塑造過程吧。

北歐的夏日午后，陽光和煦柔暖，靜謐愜意。醫院雖然離海邊還有一段距離，但鷗鳥還是經常光顧，在周圍盤桓。常有鳥兒飛落在我身旁，毫無顧忌地啜飲我的咖啡，然后仰起頭啁啾，是向著同伴，還是向著我？

我杯子旁邊的書，你可也認得？

臨床醫療面臨兩難

科學技術的發展促進了醫學的進步，診斷治療的方法和手段不斷提高，甚至連大眾都對各種醫學新名詞耳熟能詳。

于是，無論是醫者抑或患者都陷入了新技術的狂熱之中，這其中的兩個突出特點是：

其一，過分地相信檢查、化驗，過分地依賴技術、儀器。

其二，過度的診斷、過度的治療。

其實，在一個擁有14億人口，經濟、文化、醫療衛生發展不平衡的國度，醫療人力、醫療資源的缺乏仍然是主要的問題，缺醫少藥并沒有完全解決。這已經是一大難題了，而過分地依賴儀器設備，或執迷于新技術、新藥物以及不合理的過度的診治，既浪費醫療資源，又構成或增加了醫療之難。

兩難相加，難上加難！

首先，是觀念上的偏頗，即認為新方法、新藥物一定是最有效的、最好的。實際上，臨床經驗告訴我們，新與好并不構成等式關系。況且，還有“新”（技術、方法、檢驗、儀器）的理解，甚至溢用，或者商業利益帶來的扭曲；還有對“新”的掌握，以及潛在問題的認識。因此，盲目地追求“新”或“高大上”乃是一種誤區。

其次，是臨床診治規范化和個體化的實施不力，臨床診斷和治療是有規矩的，這就是共識指南或規范，是大家都必須遵守的。

規范的制定除了遵循疾病過程及診治流程之外，也要兼顧醫療實施者的狀況和醫療資源的條件，達到合理、合規、合法。因此，過度診治肯定是背離規范的，過猶不及，或更甚于不及。當然，我們在推行規范化時，也同樣強調個體化，即從病人的具體病情、具體條件，實施個體化處理。但個體化不是自由化，而是在規范化的基礎或前提下，做因人而異的處理。

此外，人性化、微創化也都是臨床的基本原則，都是避免過度診斷、過度治療的盾牌，也是保護機體和精神、減少和避免傷害的根本。

再次，我們必須強調“技術異化”是偏離哲學觀念的醫療實踐弊端。所謂“技術異化”就是“唯技術論”“技術至上”以及“技術經濟化”?！搬t學技術”成了醫療的代名詞，是醫學追求的“浮躁化”和“商業化”的結果。

誠如前述，這其中還包括非醫療因素驅動造成的技術扭曲。

技術是必要的，數字是寶貴的，但醫療實踐完全依賴數字和儀器檢査報告，而忽視疾病歷史和現狀、臨床觀察與經驗，大概是不可以的。所謂“離床醫療”是一種危險傾向！

“見病不見人”是為醫之大忌。如果僅僅讓化驗報告單傳達信息、儀器設備示波閃爍，醫生的心智會“板結”和“沙漠化”。病人的意念會“孤獨”和“迷?！?，因為雙方都可能會搞不清楚“誰是我的醫生？”“誰是我的病人？”。

這是多么令人擔憂的、可怕的情景??！

所以，林巧稚大夫早就告誡我們：臨床醫生要臨床，不要離床。離床醫生不是好醫生！

最后，我要敘述一個令人詫異而深思的故事，也是一個事實：《英國醫學雜志》曾列舉了六十余種“病”，認為沒有必要采取什么方法去治療，沒有確鑿的證據說明用什么方法有效，也許不治療比用什么方法去治療更好，也許最好的方法是不治療。

這不是消極、保守的態度，而是一種冷靜的、科學的、理性的舉措，我們不僅要看動機和過程，更要看感受和結果。

對有些“病”，還可能越治越壞！

典型的例子是1949年的諾貝爾生理學或醫學獎獲得者華爾特·赫斯、安東尼·莫尼斯提出的前額葉腦白質切除術治療躁狂性神經病。1942-1952年，美國萬余名接受手術的患者術后出現嚴重并發癥，這一治療術式亦被取消。

在婦產科，20世紀四五十年代，孕期的己烯雌酚暴露（EE）引起所生女嬰之陰道腺病及后來之陰道透明細胞癌，用“反應?！保ㄉ忱劝罚┲聥雰憾讨危ê１海?，都是醫學史上的著名案例，當應銘記教訓。

我們錯治了一些病，包括一些真正的疾病，也會有所稱的“疾病”被治療——有人甚至調侃道：很多很多聰明的醫生，治愈了很多很多沒有病的人。