2型糖尿病患者病恥感與抑郁和血糖控制的關系

韋偉，張俊梅，王潔，黃文貞，李莉，呂英華

國際糖尿病聯盟(IDF)最新數據顯示，2019年全球成人糖尿病患病人數有4.63億，我國成人糖尿病患病人數為1.16億，仍位居世界首位，其中2型糖尿病患者比例占90%以上[1]。病恥感是指個體名譽極大地被玷污[2]，病恥感分為感知病恥感(Felt Stigma)和實際病恥感(Enacted Stigma)，感知病恥感是指患者認為大多數人貶低或歧視患此病的人，實際病恥感是指患者因疾病而遭受他人不公平對待的經歷，即受到的歧視。國外已有報道，2型糖尿病患者存在較高水平的病恥感[3-4]。目前國內關于癌癥[5]、抑郁[6]的病恥感研究較多，而關于2型糖尿病病恥感的調查研究較少。本研究旨在了解2型糖尿病患者的病恥感現狀，分析病恥感與抑郁和血糖控制的相關性，為制定有效的心理干預措施、改善患者心理狀態和血糖控制提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取2019年1～6月在我院內分泌科住院的2型糖尿病患者。納入標準：①符合2型糖尿病防治指南診斷標準[7]；②年齡>18歲；③有一定的理解和讀寫能力；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并有嚴重心、肝、腦、肺、腎疾??；②患有精神病或有精神病史；③患有急性病或需緊急處理的疾病。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料調查表 包括人口社會學資料和血糖控制指標。內容包括年齡、性別、文化程度、糖尿病病程、有無糖尿病并發癥，并測量身高、體質量，計算BMI(體質量指數)。于入院次日采集空腹靜脈血，監測空腹血糖(FPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)。血糖采用全自動生化分析儀測定，HbA1c采用離子交換高性能液體色譜法測定。

1.2.1.22型糖尿病病恥感評估表(Type 2 Diabetes Stigma Assessment Scale，DSAS-2) 該量表由Browne等[8]編制，李玉峰等[9]將其漢化。該量表為自評量表，由19個條目，3個維度組成(區別對待、責怪與評判、自我恥辱)。采用 Likert 5級評分法，量表總分19～95分，得分越高，表明2型糖尿病患者感知或經歷的病恥感越強。中文版DSAS-2總的 Cronbach′s α系數為0.879，3個維度的Cronbach′s α系數為0.815～0.844；總量表重測信度為0.835，各因子重測信度為 0.736～0.828。量表的內容效度指數為0.916。探索性因子分析共提取3個公因子，累積方差貢獻率為55.75%。中文版DSAS-2具有較好的信度和效度，可以作為中國2型糖尿病患者病恥感的評估工具。

1.2.1.3Zung抑郁自評量表(SDS) 該量表包含20個條目，量表采用4級評分，總分等于各條目得分之和再乘以1.25，四舍五入取整數即得到標準分。標準分<50分為無抑郁癥狀，50～分為輕度，60～分為中度，≥70分為重度[10]。

1.2.2資料收集方法 本研究采用問卷調查法，對符合納入及排除標準的患者，在征得患者知情同意并簽署知情同意書后，告知患者本研究目的和問卷填寫方法，由研究員現場發放問卷，填寫完畢當場收回，并及時告知患者完善遺漏之處。生理生化指標資料于患者病歷中獲取。本研究共發放問卷220份，有效回收209份，有效回收率為95.0%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件對數據進行t檢驗、單因素方差分析、χ2檢驗、Pearson相關分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.12型糖尿病患者一般資料 209例2型糖尿病患者中，男141例，女68例；年齡19～75(49.40±11.80)歲。居住地：城市147例，農村62例；文化程度：小學以下20例，初中36例，高中或中專41例，大專45例，本科以上67例；職業：在職119例，失業19例，退休55例，學生16例；家庭人均月收入：≤1 000元12例，1 001～元61例，3 001～元61例，5 001～元29例，8 001～12 000元31例，>12 000元15例；有糖尿病家族史123例；糖尿病病程1～25年，中位數6.0年(P25=3.0,P75=11.0)；有糖尿病并發癥111例；降糖方案：非藥物治療11例，口服降糖藥治療94例，胰島素治療104例；醫療付費方式：公費11例，醫保122例，新農合58例，自費18例；BMI 16.85～40.00(25.67±3.51)。 FPG 5.5～18.5(9.02±2.48)mmol/L；HbA1c 5.7～18.0(8.64±2.13)%，其中<7% 55例，≥7% 154例。

2.22型糖尿病患者病恥感總分及各維度得分 見表1。得分較高的5個條目，見表2。

項 目得分條目均分 區別對待16.29±3.992.71±0.66 責怪與評判18.70±3.692.67±0.53 自我恥辱17.54±5.122.92±0.85 病恥感總分52.52±10.752.76±0.57

表2 2型糖尿病患者病恥感量表得分較高的5個條目(n=209)

2.32型糖尿病患者抑郁得分 2型糖尿病患者抑郁得分25.00～78.75(44.06±9.69)，其中無抑郁癥狀143例，有抑郁癥狀66例。

2.4不同抑郁和血糖水平患者病恥感得分比較 見表3。

表3 不同抑郁和血糖水平患者病恥感得分比較 分，

注：血糖HbAlc<7%為達標，≥7%為不達標。

2.52型糖尿病患者血糖與抑郁的關系 2型糖尿病患者FPG、HbA1c水平與抑郁得分呈顯著正相關(r=0.279、0.335，均P<0.01)。不同血糖水平患者抑郁狀態比較，見表4。

表4 不同血糖水平患者抑郁狀態比較 例(%)

2.62型糖尿病患者病恥感得分與抑郁、血糖值的相關性分析 見表5。

3 討論

3.12型糖尿病患者病恥感現狀 國內外質性研究發現，2型糖尿病患者存在一定程度的病恥感[11，3]。本研究結果顯示，2型糖尿病患者病恥感總分為(52.52±10.75)分，稍低于黃利賓[12]的研究結果，高于Browne等[8]和Holmes-Truscott等[13]的研究結果。國內2型糖尿病患者病恥感水平高于國外，原因可能與中西方文化差異有關。我國2型糖尿病患者在一定程度上已經被標簽化，如懶惰、肥胖、虛弱等，公眾對糖尿病的錯誤認知以及家人、朋友對糖尿病患者的區別對待使患者感到不被接納，從而產生實際病恥感。2型糖尿病被認為與不良生活方式息息相關，糖尿病相關的刻板印象如酗酒、暴飲暴食、缺乏運動等對2型糖尿病患者的心理造成負面影響，患者因此感到內疚、自責，從而產生感知病恥感(內化病恥感)。本研究發現，2型糖尿病病恥感各維度中，自我恥辱維度得分最高，原因可能與患者為自己所患疾病感到慚愧、自責有關。

表5 2型糖尿病患者病恥感得分與抑郁、血糖值的相關性分析(n=209) r

注：*P<0.01。

3.22型糖尿病患者病恥感與抑郁及血糖控制的相關性 本研究結果顯示，有抑郁癥狀的患者病恥感得分高于無抑郁癥狀患者，血糖不達標的患者病恥感得分高于血糖達標患者(均P<0.01)。Pearson相關性分析顯示，2型糖尿病患者病恥感水平與抑郁、FPG、HbAlc呈正相關關系(均P<0.01)。這表明2型糖尿病患者病恥感會影響患者的心理狀態和血糖控制情況。2型糖尿病患者在疾病的管理過程中可能會受到家屬、朋友的區別對待、疏遠和不理解，如單獨制作糖尿病餐、或因血糖控制不佳而受到家屬責怪、或是因出現糖尿病并發癥加重家庭經濟負擔等，患者會因為疾病給家人帶來困擾而感到自責、羞愧，從而產生焦慮、抑郁的負性情緒。而這種負性情緒又會進一步加重患者心理壓力，形成內化病恥感。另外，本研究結果顯示，與血糖達標者相比，血糖不達標者抑郁狀態的占比較高(P<0.01)；抑郁與FPG、HbAlc呈正相關(均P<0.01)。有研究顯示，20%～40%的2型糖尿病患者伴有抑郁[14]，合并抑郁的2型糖尿病患者血糖控制不佳[15-16]，本研究結果與之相一致。負性情緒可通過降低2型糖尿病患者的胰島素敏感性影響其血糖控制[17]，血糖控制不佳又進一步加重患者的不良心理狀態。2型糖尿病患者病恥感與抑郁和血糖控制相互作用，相互影響。

4 小結

2型糖尿病患者病恥感處于中等偏低水平，其病恥感與抑郁和血糖控制呈正相關。醫護人員應關注2型糖尿病患者的病恥感狀態，對其病恥感水平進行有效評估，及時發現患者的不良心理狀態，并采取有效措施進行干預，以促進患者心理健康，改善血糖情況。同時，還應充分發揮家庭、組織、社區、媒體等社會各方面的力量，提高公眾對糖尿病的正確認知，消除人們對糖尿病相關的刻板印象，降低糖尿病患者的病恥感，改善患者心理狀態和血糖控制情況，從而幫助患者更好地管理疾病。本研究不足之處是：①研究范圍局限于1所三甲醫院；②未分析城市與農村2型糖尿病患者病恥感水平是否存在差異。此外，還需進一步探索有效干預措施以降低糖尿病患者的病恥感。