超聲引導會陰入路陰莖背神經阻滯用于小兒尿道下裂（前段型）尿道成形術中的效果觀察

王曉湊 饒裕泉 蔣學斌 李軍

作為臨床常見的男性泌尿生殖系統先天性發育異常，尿道下裂的發病率約1/300[1]，外科矯治手術是其唯一有效的治療手段[2]。為減少該畸形對患兒生理和心理的影響，患兒父母往往選擇在學齡前（3～4歲）進行手術治療[3]。小兒尿道下裂成形術外科操作精細、手術耗時較長且創傷較大[4]，為避免術中體動反應及術后躁動、疼痛，麻醉醫生需要為患兒提供良好的圍術期鎮痛。骶管阻滯（caudal block，CB）復合全身麻醉常用于陰莖部位手術，CB雖有其獨特優勢[5-6]，但也存在諸多不足[7-10]：部分兒童骶管定位困難、體表解剖標志不清，尤其是過于肥胖的患兒；部分兒童穿刺困難，主要與骶管解剖結構存在一定的變異度有關，如骶骨裂孔閉鎖或畸形；CB存在一定的并發癥，主要包括刺破血管形成血腫，或血管內注射以及蛛網膜下注射；CB后患兒容易出現雙下肢麻木感、低血壓和尿潴留，可導致患兒術后焦慮、煩躁，延長住院時間，從而降低患兒住院舒適度。最近研究顯示，CB可能是小兒尿道下裂成形術后尿道瘺的危險因素，接受CB的患兒術后尿道瘺的發生風險可增加13倍[11]。因此亟需一種能替代CB的麻醉方案。前期研究發現，陰莖背神經阻滯（dorsal penile nerve block，DPNB）可安全、有效地用于小兒包皮環切術[7]。然而雖同為陰莖部位手術，尿道下裂成形術的創傷更大、手術時間更長，該神經阻滯方式是否可以同樣安全有效地用于尿道下裂成形術尚缺乏相關研究。本研究將評價超聲引導會陰入路DPNB在小兒尿道下裂（前段型）尿道成形術中的安全性和有效性，為該術式的麻醉方式選擇提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 2017年3月至2018年11月于溫州醫科大學附屬第二醫院、育英兒童醫院就診的尿道下裂（前段型）患兒共34例，均擬在全麻下行尿道下裂成形術，美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級，年齡1～14歲。排除標準：（1）對麻醉藥物過敏；（2）出凝血功能異常；（3）存在智力障礙；（4）穿刺部位感染；（5）合并上呼吸道感染；（6）有哮喘病史。按照隨機數字表法分為兩組，超聲引導會陰入路DPNB組和CB組各17例。共34例患兒參與本試驗，脫落6例，剩余28例完成本試驗，其中DPNB組完成15例、CB組完成13例。兩組患兒年齡、體重、身高比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會審查通過，所有患兒父母或監護人簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 麻醉和手術方法 術前訪視患兒，告知患兒及家屬麻醉過程及注意事項，強調術后轉回病房若出現疼痛可呼叫醫護人員給予鎮痛藥物對乙酰氨基酚栓（批號170706，湖北東信藥業有限公司）。所有患兒予靜脈注射異丙酚（注冊號H20150665，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司）或吸入七氟醚（批號84051，本丸石制藥公司）行全麻誘導，維持自主呼吸，置入喉罩后吸入七氟醚維持麻醉，調節并維持呼氣末七氟烷濃度為0.8～1.0最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）。DPNB組患兒行DPNB，CB組患兒行CB，具體麻醉方法同參考文獻[7]。DPNB與CB均由同一位高年資小兒麻醉醫生完成。為保證阻滯效果，外科醫生在阻滯完成后15 min以上開始手術。所有患兒尿道下裂成形術均由同一位高年資小兒外科醫生主刀完成，采用尿道口前移、陰莖頭成形術（meatal advancement and glanuloplasty incorporated procedure，MAGPI）或 Snodgrass術式?；純盒g后常規送入麻醉后恢復室（postanesthesia care unit，PACU）監護，達到離室標準時送回外科病房。手術開始時如果患兒心率較基礎值增加20%或有明顯的體動反應，認定阻滯失敗，暫停手術步驟，患兒退出研究，相關數據僅納入失敗率計算。由該手術室主麻醫生完成補救措施，（1）加深吸入麻醉，七氟烷濃度加深至1.5MAC；（2）靜脈緩慢滴注枸櫞酸芬太尼針（批號TD2006-0083，湖北宜昌人福藥業有限公司）1.5 μg/kg；（3）經前兩者處理后，主麻醫生判斷，仍不理想可自行處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般性指標 記錄患兒一般情況，包括年齡、身高和體重，手術時間，PACU停留時間，住院時間以及術后尿道瘺發生情況。

1.3.2 有效性指標 （1）在以下5個時間點記錄并比較患兒心率及呼吸頻率變化。T1：麻醉誘導前即刻（基礎值）；T2：插入喉罩后即刻；T3：切皮即刻；T4：縫合最后一針即刻；T5：喉罩拔除后即刻。（2）出PACU時，麻醉護士根據FLACC評分表進行疼痛評分，見表2。（3）出PACU后24 h內是否要求使用鎮痛藥物（患兒自己或其父母要求）及要求鎮痛藥物的時間；術后2 d內不良事件的發生情況。

1.3.3 安全性指標 主要包括不良事件和嚴重不良事件。（1）圍手術期生命體征監測和記錄：出現以下異常生命體征時記錄為不良事件，并根據《不良事件與臨床試驗相關性判定表》判定是否與該患兒的神經阻滯方式有關，見表3；處理措施由當班主麻醫生決定。①低氧血癥：脈搏血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）＜90%且持續時間＞5 s；②呼吸暫停：胸廓運動度消失持續時間＞30 s；③竇性心動過緩：心率＜75%基礎值或低于60次/min且持續時間＞30 s；④低血壓：平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）＜75%基礎值且持續時間＞5 min。（2）局麻藥中毒。（3）穿刺部位血腫形成。（4）陰莖壞死。（5）其他嚴重不良事件。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件。符合正態分布的計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒有效性指標比較 兩組患兒手術時間、PACU停留時間及離開PACU時FLACC評分、阻滯失敗率及住院時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。DPNB組患兒術后24 h要求給予鎮痛的比例低于CB組，術后24 h首次要求給予鎮痛時間晚于CB組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。兩組患兒5個時點的心率及呼吸頻率變化見圖1。

表2 FLACC評分表

表3 不良事件與臨床試驗相關性判定表

表4 兩組患兒有效性指標比較

圖1 兩組患兒5個時點心率及呼吸頻率比較（DPNB為陰莖背神經阻滯，CB為骶管阻滯；與CB組比較，*P＜0.05）

2.2 兩組患兒安全性指標比較 本研究未發生嚴重不良事件，無穿刺阻滯時局麻藥誤入血管、穿刺部位血腫形成以及陰莖壞死發生。DPNB組發生低氧血癥、竇性心動過緩各1例次，處理后均糾正至正常范圍，經研究者判定與DPNB肯定無關或可能無關。CB組發生2例次低血壓，處理后均糾正至正常范圍，經研究者判定該2例次低血壓與CB可能有關。兩組患兒各種不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組患兒不良反應發生率比較[例（%）]

3 討論

尿道下裂是指因前尿道發育不全，導致尿道口達不到正常位置的陰莖畸形，即開口可出現在正常尿道口近側至會陰部途徑上[12]。根據畸形開口的位置，臨床常把尿道下裂分為3型[12]：前段型（包括陰莖頭型、冠狀溝型和陰莖體前型）、中段型（陰莖體中間型）和后段型（包括陰莖體后型、陰莖陰囊型、陰囊型和會陰型）。尿道下裂是男嬰常見泌尿系統發育畸形之一，發病率可達1/300。尿道下裂的發病機制尚未明確，目前發病率卻呈升高趨勢，我國部分地區高達0.903%[2]。該畸形嚴重影響患兒身心健康，手術矯治是其唯一有效的治療手段。

尿道下裂成形術根據下裂的程度和部位的不同，矯治術式多達300余種[13]。絕大多數術式需在術中對陰莖皮膚進行脫套，手術創傷較大[12]；同時術后患兒需留置導尿管較長時間，舒適性低。因此，該類術式往往需要比陰莖部位的其他手術更完善的圍術期鎮痛。良好的術后鎮痛有利于促進患兒康復，減少或避免出現因疼痛、煩躁而拔除掉導尿管、搔抓創口等自身傷害行為。Kendigelen等[14]對比了陰部神經阻滯和CB用于小兒尿道下裂成形術的鎮痛效果，發現采用神經刺激器法的0.25%布比卡因總劑量0.5 ml/kg的陰部神經阻滯比0.2%布比卡因總劑量1 ml/kg的CB術后24 h內鎮痛效果更佳，鎮痛時間更長。楊勝輝等[15]發現患兒誘導后置入喉罩七氟醚維持全身麻醉，并聯合0.375%羅哌卡因0.6 ml/kg L3～4間隙單次硬膜外阻滯圍術期鎮痛效果較佳。

尿道下裂前段型（包括陰莖頭型、冠狀溝型、陰莖體前型）為最常見類型，約占尿道下裂的65%，具有代表性[12]。所采用的 MAGPI術[16]或Snodgrass術[17]是前段型尿道下裂最經典、常用的術式，手術耗時較少。然而該兩種術式均需要對患兒陰莖皮膚進行一定程度的脫套，圍術期鎮痛要求較高。本研究中，無論患兒接受全麻復合CB或DPNB，術中生命體征均平穩，術后短時間未見明顯疼痛，該結果與其他類似研究相似[7，9]，提示該兩種阻滯方案均可用于小兒尿道下裂（前段型）成形術。本研究中，DPNB組患兒術后24 h要求鎮痛的比例低于CB組，且要求首次鎮痛時間晚于CB組，提示該阻滯方式可能優于CB。

在全麻方法的選擇上，本研究采用麻醉誘導后置入喉罩并保留自主呼吸，吸入七氟烷維持麻醉。與氣管插管比較，喉罩用于氣道管理具有對咽喉部損傷少、拔除時不易嗆咳、屏氣及術后口咽部疼痛發生率低等優勢[18]。手術完成后，由于患兒保留自主呼吸，可在一定麻醉深度下早期拔除喉罩、送入PACU監護，待患兒排凈七氟烷后自然睜眼。因此，該麻醉方式還具有患兒蘇醒后舒適度良好、手術室周轉率和利用率高等優勢。該全麻復合神經阻滯適用于小兒外科大多數手術時間＜2 h的非胸腹部術式，是本院小兒手術的常用麻醉方式[19-20]。

術后尿道瘺和尿道狹窄是尿道下裂成形術是最常見的并發癥，其中術后尿道瘺發生率高達30%[21]，嚴重影響手術療效。近來研究提示，CB可能是小兒尿道下裂尿道成形術后尿道瘺的危險因素。Kundra等[22]對比了54例分別采用陰莖阻滯或CB的尿道下裂成形術患兒的鎮痛效果和術后并發癥情況，發現尿道瘺的發生率達19.2%，且所有發生尿道瘺的患兒來自CB組。Taicher等[11]回顧性分析了同一位小兒外科醫生13年來進行的395例尿道下裂成形術，發現采用CB的患兒術后尿道瘺的發生風險增加13倍，分析認為可能是CB導致交感神經興奮性降低，陰莖部位充血進而影響術后重建尿道的血供，導致術后尿道瘺的發生。因此，如果CB是小兒尿道成形術后尿道瘺的危險因素，那么本研究所采用的DPNB可作為該類手術CB的有效替代。本研究28例患兒中，4例發生術后尿道瘺，發生率為13.3%，其中CB組和DPNB組各2例，阻滯方式對術后尿道瘺的影響尚未明確。筆者認為可能原因有以下幾個方面：首先，本研究以術后首次要求鎮痛時間為主要研究終點，樣本量據此計算得出，可能存在樣本量不足導致的偏倚。其次，尿道下裂類型直接影響術后尿道瘺的發生率，中段型和后段型尿道下裂患兒術后尿道瘺發生率高于前段型。本研究選擇病例均為前段型患兒，術后尿道瘺發生率較低，存在病例選擇偏倚。最后，CB是否與術后尿道瘺有關仍存在諸多爭議[9，23-25]，有待進一步的研究。

綜上所述，本研究顯示超聲引導會陰入路DPNB具有與CB類似的安全性及有效性，不影響住院時間及術后尿道瘺的發生率，可作為小兒尿道下裂（前段型）成形術CB的有效替代與補充。同時，與CB比較，該阻滯方式還具有延長術后鎮痛時間等優勢。本研究仍然存在以下不足：基于病例收集的難度，本研究選擇較常見的前段型尿道下裂患兒，該型尿道下裂畸形相對簡單，矯治手術所需時間較短；本研究雖已證實超聲引導會陰入路DPNB用于該類手術具有良好的安全性及有效性，但是對于相對復雜、所需矯治時間更長的中段型和后段型尿道下裂成形術是否同樣安全有效仍然未知。與CB比較，DPNB雖可延長術后鎮痛時間，但其鎮痛效果也僅約5 h，局麻藥配伍佐劑能否延長其鎮痛時效需要進一步研究明確。