超聲引導動靜脈內瘺經皮血管成形術(二)
——導絲概述及導絲通過病變技巧

詹申 張麗紅 王玉柱

100080 北京，北京市海淀醫院(北京大學第三醫院海淀院區)腎內科

近年超聲引導動靜脈內瘺(arteriovenous access，AVA)經皮血管成形術(percutaneous translumnal angioplasty，PTA)在國內蓬勃發展，但作為相對新興的技術，很多血管通路醫生對其細節的掌握不到位、器材應用欠規范。鑒于此，筆者就超聲引導AVA PTA相關技術(包括入路建立、導絲及病變通過技巧、血管成形實施、麻醉技巧、超聲機器調試等)進行探討。上一篇重點介紹了入路建立器材選擇及建立方法，本篇主要對導絲進行概述并介紹導絲通過病變技巧。

腔內治療中導絲經入路進入血管、走行其中，起到到達靶血管或治療部位、通過病變、引導和輸送介入器械的作用。導絲順利到達治療部位并通過病變是實施PTA的必要前提，因此熟練掌握導絲性能進行合理選擇、掌握導絲通過病變技巧對于PTA成敗至關重要。

一、導絲概述

導絲由于其結構設計、材料不同，因此性能各異。以下結合導絲結構設計、材料介紹不同類型導絲的性能[1]。

1.導絲的常用性能參數

扭矩傳遞：從導絲近端到導絲尖端傳遞扭矩的能力?？梢暂o助血管超選，扭矩傳遞好的導絲可以提高腔內治療成功率，同時降低對血管的損傷及并發癥發生風險，扭矩傳遞的理想狀態是1∶1傳遞。

支撐力：垂直于導絲用力使導絲發生彎曲的力，主要為腔內器材輸送，提供支撐。

柔順性：導絲順應自然血管彎曲程度變化的能力。

跟蹤性：導絲體部隨著頭端的彎曲而彎曲的能力。

觸覺反饋：從導絲近端感受導絲尖端接觸物體及對物體性狀的反饋。

通過能力：導絲通過病變的能力。

頭端耐久性：頭端保持固有形狀的能力。

2.導絲的結構設計及材料

導絲基本結構包括內部的核芯鋼絲和外部包繞的結構，可有或無涂層。如前所述導絲的性能取決于導絲的結構設計及材料。

核芯直徑：通常越靠近導絲遠端越細，影響導絲的柔順性、支撐力、扭矩傳遞和跟蹤性。直徑越小，柔順性、跟蹤性越好；直徑越大，扭矩傳遞越好，支撐力越好，適合輸送器械及拉直迂曲血管。需注意核芯直徑不等于導絲直徑。

核芯椎體：為導絲頭端至導絲支撐段的過渡，存在不同長度。核芯錐體較短者，導絲支撐力穩定，但易發生下垂，難以通過成角的部位，常見于支撐力較強的導絲設計；核芯錐體較長者導絲的跟蹤性好，下垂少見，常見于通過迂曲血管的導絲設計；流線型核芯錐體是綜合支撐力與跟蹤性達到最優化的設計。

核芯材料：主要包括不銹鋼、鎳鈦合金、高強度不銹鋼。核芯材料決定導絲的柔順性、支撐力、跟蹤性和操控性。不銹鋼材料可提供良好的支撐力、推送力和扭矩傳遞，但柔順性欠佳；鎳鈦合金柔順性和頭端耐久性極佳，但支撐力較弱；高強度不銹鋼比常規不銹鋼更耐用，形狀保持能力強，具有良好的柔順性、出色的操控性和跟蹤性。

頭端類型：分為Core-to-tip和Shaping ribbon。前者為塑形針和核芯鋼絲一體化設計，觸覺反饋良好，具備適當的頭端硬度可通過高阻力病變。后者為塑形針和核芯鋼絲分體化設計，頭端塑形保持較好。

護套的類型：包括彈簧圈護套、聚合物護套及其組合等，彈簧圈護套導絲觸覺反饋、跟蹤性、可視性(透視下)好，但導絲摩擦力較大。聚合物護套導絲摩擦力較小，因此通過性、跟蹤性好，但不能提供良好的觸覺反饋，導致治療過程中夾層和穿孔的風險增加。

涂層：包括親水涂層、疏水涂層，無論哪種涂層，其目的均在于提高導絲的順滑性、跟蹤性，避免器材與血液之間產生血栓。親水涂層一般涂在聚合物護套、不銹鋼核芯和頭端彈簧圈護套外。需要水分子激活，因此干燥狀態下表面欠光滑，潤濕時可呈光滑的凝膠狀。疏水涂層一般涂在導絲工作區域。該涂層無需激活，會抵制水分子形成蠟狀表面，其潤滑性低于親水涂層。

此外，部分導絲配了扭控裝置，可提高導絲對血管的選擇性。

3.AVA PTA常用導絲規格

導絲依據頭端形狀、硬度、外徑、長度分為不同規格。規格不同，用途亦不同，以下分別介紹。

頭端形狀：與導絲的通過性能相關，可分為“J”形頭、直頭、成角等類型?！癑”型頭端創傷最小，夾層或血管穿孔風險低，但不宜進入血管分支，也不易通過病變。成角頭端使導絲具有一定選擇性，導絲易于進入分支血管或通過病變血管。一部分導絲頭部可塑形，根據病變塑形后的導絲頭部有更好的血管選擇性。直頭型頭端，通過病變的能力較強，因此穿越導絲一般為直頭；此外有一部分直頭型導絲可以塑形成各種角度進行血管超選。

導絲的硬度：與支撐力有關，通常分為標準型(如普通超滑導絲)、加硬型(如加硬超滑導絲)、超硬型(如Amplatz導絲)。導絲的硬度越大，支撐力越強。通常在超選血管時選擇標準型，在輸送器械時可酌情選擇支撐力較強的加硬型或超硬型導絲。

導絲外徑：與導絲的支撐力有關，一般以英寸(inch)計量，縮寫為in，可分為0.038 in、0.035 in、0.020 in、0.018 in及0.014 in等。目前國內操作以0.035 in導絲最為常用，0.018 in導絲次之。通常外徑較小的導絲適合在更細的血管中操作，但導絲的外徑越小，提供的支撐力越小。導絲外徑需要與選擇的器材內徑相匹配，并保證同軸操作。

導絲長度：一般以厘米(cm)計量，如0.035 in導絲常用長度為80 cm與150 cm。導絲頭端需超過病變部位，同時保證患者體外段導絲伸出導管/球囊等器材以外；需要進行器材交換時，導絲長度要至少超過入路至病變的長度加上器材本身的交換長度。

二、導絲使用原則

1.操控導絲前，應超聲檢查擬操作區域，并在大腦中構建擬操作區域的空間結構、位置關系；操作過程中，超聲探頭對導絲的頭端進行實時引導，適時觀察導絲全程形態，以提高導絲建立入路、到達病變、通過病變的成功率，同時降低相關并發癥的發生率。

2.親水涂層導絲在每次使用前，須用肝素鹽水潤濕，每次經導絲交換器材時，用肝素鹽水擦拭導絲。

3.部分導絲頭端可以利用手術刀柄/止血鉗等進行塑形，但需注意手法及力度，一旦出現頭端損害，不建議繼續應用。

4.導絲配合導管/球囊等器材同時應用，可以增加導絲的支撐力、推送力及導絲對血管的超選能力。

5.避免聚合物護套導絲與含金屬部件的器材接觸，以免損壞導絲，引起相關并發癥。

6.導絲進行血管超選時可用手指扭控導絲，也可以使用扭控裝置，扭控裝置可以為導絲提供1∶1的扭矩傳遞。

7.相同導絲，血管內導絲頭端距離體外導絲扭控位置固定時，導絲全程走行軌跡越直，扭矩傳遞越好；導絲全程走行軌跡相同時，血管內導絲頭端距離體外導絲扭控位置越短，扭矩傳遞越好。

8.經導絲輸送器材時，需選擇具有一定支撐力的導絲，同時器材輸送過程中應盡可能拉直導絲，使導絲保持一定張力，以避免在操作過程中導絲頭端在血管內繼續前進、器材輸送困難或器材將導絲帶離目標位置。

9.保留導絲撤出器材時，導絲與器材的體外部分應保持一直線，一手將器材近端拉直并向血管外撤出，另一手固定導絲以保持導絲頭端位置不變。

10.撤出導絲后，應去除導絲表面血跡，將導絲回收入環套內或置于指定位置備用，保持操作臺面規整。

三、AVA常見病變及導絲通過技巧

1.回流靜脈病變 包括增生性、鈣化性、瓣膜、隔膜樣等病變。不同性質的病變各有其特點，但所有病變均可采用部分阻斷近端回流靜脈使上游管徑增粗以利于導絲通過。

(1)增生性病變：大部分一側(上游或下游)存在漸變的過渡，此時正確選擇通過方向更為重要，通常不需超聲精準定位病變切面及精準操控導絲，而是持續操控導絲，使導絲頭端旋轉前進即可通過。

(2)鈣化性病變：病變形狀往往不規則且超聲成像時后方伴有聲影，影響對病變與腔內器材的觀察。因此超聲引導時，應選取前方鈣化較輕的區域引導導絲通過病變。由于病變形態不規則，需要超聲精準定位病變切面并精準操控腔內器材方能通過病變。如病變過重，無法找到超聲引導平面，可借助X線，在透視下完成操作。(圖1)

圖1 回流靜脈狹窄伴鈣化的超聲影像與DSA影像對比 A.二維超聲橫切面可見鈣化病變形狀不規則且伴聲影；B.二維超聲縱切面可見鈣化病變伴聲影，腔內結構不易辨識；C.DSA下鈣化病變管腔顯示良好，狹窄位置清晰可見

(3)瓣膜病變：正確選擇通過的方向很重要，順血流方向病變容易通過。反復嘗試仍然無法通過時可應用穿刺針直接穿刺通過病變。(圖2)

圖2 導絲通過瓣膜導致的狹窄病變二維超聲影像

(4)隔膜樣病變：一般需要穿刺針直接穿刺通過病變。(圖3)

圖3 使用穿刺針銳性開通隔膜樣病變的二維超聲影像

(5)回流靜脈閉塞病變的開通[2]：任何性質的嚴重狹窄病變最終均可導致閉塞。開通閉塞病變時，需要超聲實時引導正確的方向，利用導管鞘、導管或球囊等為導絲提供足夠的支撐，操控導絲開通病變。如反復嘗試無法開通時，可嘗試下列方法：①穿刺針銳性開通：對于距離較短、較直的閉塞病變，可將穿刺針沿原有血管腔結構直接穿刺至正常的靜脈管腔；②內膜下技術：類似于動脈內膜下重返真腔技術(subintimal arterial flossing with antegrade-retregrade intervention，Safari)[3]，通過損傷靜脈內膜，導絲經內膜破口潛行于內膜下間隙，直至正常靜脈管腔時，然后穿刺針、導管鞘或球囊相互配合，將導絲返回靜脈真腔。(圖4)

注：圖A為應用導管鞘沿導絲潛行于回流靜脈內膜下間隙，以穿刺針穿刺閉塞病變另一側回流靜脈有真腔進入導管鞘，導管鞘與穿刺針建立牽張導絲，使導絲重返回流真腔；圖B為應用導管鞘連同擴張器，沿導絲潛行于回流靜脈內膜下間隙，并定位血管真腔，以導絲尾端嘗試返回回流靜脈真腔。

2.吻合口區域病變 該區域包括吻合口、“足跟”、“足尖”。吻合方式、吻合口形態不同，導絲通過的難度有所不同，以端側吻合的“足跟”病變難度最大，需要超聲精準定位病變切面，精準操控腔內器材(如導絲)通過病變部位,可嘗試以下方法：

(1)導絲、導管配合：吻合靜脈、吻合近端動脈存在一定弧度時，可通過導管配合導絲(必要時導絲塑形)，通過病變。

(2)導絲成襻技術：導絲于吻合口區域尋找阻力成襻，根據病變需要，使成襻導絲位于吻合靜脈或遠端動脈內，超聲定位病變切面，通過邊回撤邊扭控導絲，使導絲頭端“找到”病變切面并通過。

(3)遠端動脈阻擋：利用導管或球囊阻擋遠端動脈入口，操控導絲使其只能前往病變方向，嘗試通過病變，有時可能需要更換更大的導管鞘或建立靜脈雙入路。

(4)穿刺肘部動脈：“足跟”重度狹窄/閉塞時，回流靜脈入路不容易通過，可穿刺肘部動脈，經穿刺針進入導絲，通過“足跟”病變后導絲由靜脈入路導管鞘穿出體外。

3.特殊技巧(接力技術) 在雙入路腔內治療時，導絲通過病變后往往需要貫穿兩條入路建立牽張導絲為器材通過提供足夠支撐力，貫穿過程稱為接力，接力技術可參考以下方式：

(1)導絲-導管鞘(through and through)：超聲引導下，直接將導絲引入另一條入路的導管鞘。

(2)圈套技術(loop)：導絲對折后經導管鞘進入血管內，圈套血管內目標導絲，將目標導絲經導管鞘拉出體外。

(3)穿刺針-導管鞘：如兩側入路距離較近，一側為導管鞘，一側為穿刺針，可在超聲引導下，穿刺針直接進入導管鞘，將導絲經穿刺針進入導管鞘，進而引出體外。

(4)穿刺針-球囊：超聲引導下，穿刺針直接進入球囊，將導絲沿穿刺針送入球囊腔內，通過回撤球囊將其從導管鞘取出，同時將導絲引出體外。

四、小結

綜上，導絲的結構設計、材料不同，性能各異。了解導絲的結構設計及材料有助于掌握不同類型導絲的性能，進而可根據病變特點酌情選擇合適的導絲并運用恰當的技巧，以便導絲快速、安全通過病變，為下一步球囊成形的實施奠定基礎。