酸棗仁湯心肝同治虛煩失眠臨證心得

李點

〔摘要〕 酸棗仁湯是治療虛煩失眠的經典名方，其重在養肝，心肝同治，具有養血安神，清熱除煩之功，臨床運用治失眠相當廣泛。臨證主要心得：（1）切中病機，抓準辨證要點;（2）重視君藥，把握棗仁用量;（3）病證結合，隨證合理組方;（4）隨癥施治，關注合并病癥;（5）調治結合，發揮綜合效能。

〔關鍵詞〕 失眠;酸棗仁湯;安神;心肝同治

〔中圖分類號〕R289 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.07.018

〔Abstract〕 Suanzaoren Decoction is a classic prescription for the treatment of deficient and dysphoric insomnia. Its focuses on nourishing the liver， and treatment of both the heart and liver， which has the function of nourishing blood for tranquillization， clearing the heat and eliminating anxiety. The clinical application for the treatment of insomnia is quite extensive. Clinical experience mainly included （1） grasp the pathogenesis and the key points of syndrome differentiation; （2） attach importance to sovereign drug， grasp the dosage of Semen Ziziphi Spinosae; （3） combination of disease and syndrome， reasonable prescription according to syndromes; （4） treatment according to the symptoms， pay attention to the combined disease and symptoms; （5） combination of regulation and treatment will bring into full play the comprehensive efficacy.

〔Keywords〕 insomnia; Suanzaoren Decoction; tranquillization; treatment of both the heart and liver

寐與寤由心神主宰，神靜則寐，神動則寤，“寐本乎陰，神其主也”（《景岳全書·不寐》）。精神內守，五臟安和，氣血和調，則心安志舒而易睡，若五臟不調，氣血不和，心神失守則不寐。失眠病證有虛實之分，或是陰虛不能納陽，或為陽盛不得入陰，總因臟腑失調，陰陽失交所致?！额愖C治裁·不寐論治》云：“陽氣自動而之靜，則寐。陰氣自靜而之動，則寤。不寐者，病在陽不交陰也?！笔呒仁且环N原發性疾病，又常是各種疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、圍絕經期綜合征等）的伴隨癥狀。酸棗仁湯是治療虛煩不得眠的經方，其重在養肝，心肝同治?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之。酸棗湯方：酸棗仁二升，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，川芎二兩?！备巍绑w陰而用陽”，賴陰血的滋養。肝陰不足，失于柔和，肝失疏泄，虛熱內生，上擾神明，則致心煩不眠。酸棗仁湯以補虛為主，清熱為輔，養肝血以寧心神，清內熱以除虛煩，以養為主，養中兼清，主治肝血不足，虛熱內擾所致虛煩不眠證，癥見虛煩失眠，心悸不安，頭目眩暈，咽干口燥，舌紅，脈弦細等。方中重用酸棗仁為君，酸以養血補肝，寧心安神，為治本之用;配知母清熱除煩，茯苓寧心安神，助酸棗仁增強安神除煩之功用;川芎理血疏肝，與酸棗仁相伍，散中有收，補中有行;甘草清熱和中，調和諸藥;合而成養血安神，清熱除煩之方。筆者以酸棗仁湯作為通用方，根據患者體質的差異，與辨病、辨證的不同，靈活化裁，適當加減，頗有心得。

1 切中病機，抓準辨證要點

失眠病因較多，但其病機總為陽盛陰衰，陰陽失交。其病理性質有虛實之分，臨證以虛證為多見，虛證多見陰血不足、心失所養?！安坏妹?，屬心血虛有熱，忌升、辛燥、熱，宜斂、養陰血、清熱”（《本草經疏》）。酸棗仁湯雖為治療失眠常用經方，然需切中病機，抓準辨證要點，緊扣虛勞“虛煩不得眠”，否則易犯“虛虛實實”之戒。酸棗仁湯證主要病機為肝血不足，虛熱內擾，其辨證要點為：虛煩失眠，伴心悸不安，頭目眩暈，咽干口燥，舌紅，脈弦細。肝血不足，心失所養，魂不守舍，加之虛熱內擾，則虛煩不眠，驚悸不安;頭目眩暈，咽干口燥，舌紅，脈弦細，均為血虛肝旺之象。

2 重視君藥，把握棗仁用量

酸棗仁味甘、酸，性平，歸肝、膽、心經，具有養心補肝，寧心安神，斂汗生津的作用，多用于治療虛煩不眠、驚悸多夢，其在酸棗仁湯中為君藥需重用，常規用量為10～15 g，其安全范圍較廣，一般用至10～30 g未見明顯毒副作用。臨床根據病情與藥物的配伍，用量范圍達10～45 g，有時可用至60～90 g，甚至針對一些頑固性失眠，最多也有用至200 g，以重劑速安心神[1]。張志遠常以酸棗仁湯加減治療肝血不足所致虛熱上擾之心煩失眠者，酸棗仁最少用15 g，常用30 g，量少則效微[2]。仝小林治療失眠重用酸棗仁，一般性失眠用30 g，根據病情長短，病勢輕重因病施量，可給予60、90、120、150、180、200 g等不同劑量[3]。以重劑起沉疴，對于頑固性失眠，酸棗仁用量一般用到120～180 g。

3 病證結合，隨證合理組方

酸棗仁湯治虛勞虛煩不得眠，然失眠病因復雜，患者體質、病情不一，臨證常根據病情的差異，病證結合，既善用酸棗仁湯，又當隨證合理配方使用。

《古今醫統大全》云：“春甫謂：痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷、火熾痰郁而致不眠者多矣，……此宜快脾發郁、清痰抑火之法也?！碧搫谔摕┎坏妹?，而兼有痰熱內生，擾動心神，癥見心煩不寐，胸悶脘痞，口干口苦，頭重目眩，舌紅，苔黃膩，脈滑數。又當清化痰熱，和中安神，以酸棗仁湯合黃連溫膽湯加減。

《癥因脈治·內傷不得臥》云：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁;或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣?！碧搫谔摕┎坏妹?，而兼有肝郁化火，上擾心神，癥見不寐多夢，急躁易怒，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干口苦，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數。治當疏肝瀉火，鎮心安神，以酸棗仁湯合丹梔逍遙散加減。

《素問·逆調論》云：“胃不和則臥不安?！薄栋Y因脈治·內傷不得臥》云：“胃不和不得臥之因，胃強多食，脾弱不能運化，停滯胃家，成飲成痰，中脘之氣，窒塞不舒，陽明之脈，逆而不下，而不得臥之癥作矣?！碧摕┎坏妹?，而兼有飲食停滯、胃中不和，癥見心煩不寐，脘腹脹滿，噯腐吞酸，不思飲食，大便不爽，舌苔厚膩，脈滑。治當消食導滯，和中安胃，以酸棗仁湯合保和丸加減。

《秘傳證治要訣及類方·虛勞不得眠》云：“虛勞之人，氣血衰少，營衛不足，肌肉不滑，其不得眠之理。與老人同，蓋虛勞為病也?！蹦昀蠚庋澨?、肝腎不足，心腎不交，可見疲倦乏力，精神不振，面色少華，頭昏耳鳴，腰膝酸軟，低熱盜汗等衰老征象，治當補益氣血，或補益肝腎，以酸棗仁湯合歸脾湯、當歸補血湯或六味地黃丸、知柏地黃湯、交泰丸等加減。

《醫林改錯·上卷》云：“夜睡夢多，是血瘀?！辈【帽仞?，頑固性失眠、外傷后遺癥所致失眠患者，常有瘀血征象，可用酸棗仁湯配合血府逐瘀湯或通竅活血湯加減，既活血祛瘀，又養心安神。

4 隨癥施治，關注合并病癥

高血壓常致眩暈、頭痛，時伴失眠?！额愖C治裁·眩暈論治》曰：“良由肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升?；蛴缮硇倪^動，或由情志郁勃;或由地氣上騰，或由冬不藏密;或由高年腎液已衰，水不涵木……以至目昏耳鳴，震眩不定?！备哐獕号c失眠常相互影響，臨床常見眩暈耳鳴，頭目脹痛，失眠多夢，口干口苦，急躁易怒，或顏面潮紅，舌紅苔黃，脈弦或數，甚者肢麻震顫，發生中風。此時可用酸棗仁湯合天麻鉤藤飲配方，既平肝潛陽，清火息風，又可補養肝血，滋水涵木，清熱除煩，養心安神。

冠心病容易反復發作，對肝、脾、心造成不同程度的損傷，導致心悸、失眠、胸痹等，嚴重的甚至會產生焦慮，冠心病與失眠常相互影響，致病情加重、惡化。臨證患者以失眠為主訴，可用酸棗仁湯為主方加減，根據胸痹心痛的病機與臨床表現、舌脈，合以行氣、化痰、寬胸、振陽或祛瘀等治法兼以施治。

甲亢患者常合并失眠，出現失眠、抑郁、緊張、煩躁，容易激動和神經過敏等癥狀，甚者徹夜不眠，嚴重危害患者身心健康。該病病機多為本虛標實，陰虛為本，火郁、痰凝、陽亢為標，常虛實夾雜。除甲亢常規治療外，治療仍可寧心安神，滋陰清熱為主，擬酸棗仁湯合百合知母地黃湯加減，既可治療原發疾病甲亢，減輕患者負面情緒，又能改善患者睡眠狀況，提高臨床治療效果。

女性更年期常伴有失眠，多出現月經紊亂、失眠、心悸、心煩、潮熱、盜汗、五心煩熱、腰膝酸軟等腎陰虧虛癥狀，或見情緒失常，如焦慮，急躁易怒，抑郁，多疑易驚，喜怒無常等肝失疏泄癥狀。臨證以酸棗仁湯治“虛勞虛煩不得眠”，又當觀其脈證，配合滋補肝腎、疏肝解郁、補益氣血，分別加用六味地黃丸（或知柏地黃湯）、柴胡疏肝散（或逍遙丸）、當歸補血湯等，標本兼顧，相得益彰。

失眠患者病情多樣，臨床表現不一，又當隨癥加減?；颊卟幻螺^重者，除加大酸棗仁用量外，可加五味子、夜交藤、柏子仁養心寧神，或加生龍骨、生牡蠣、朱砂、琥珀鎮靜安神;急躁易怒者，可加合歡花、梔子、柴胡平肝清火;胸悶、噯氣、脘腹脹滿者，可加柴胡、郁金、枳殼疏肝理氣;氣短汗多者，可加浮小麥、黃芪固表止汗;低熱、盜汗者，可加生地黃、地骨皮、銀柴胡滋陰清熱;噯腐吞酸、食欲不振者，可加神曲、焦山楂、萊菔子消食和中;心悸怔忡者，可加炙遠志、當歸、龍眼肉養心定悸;疲倦乏力，精神不振者，可加黨參（或人參）、黃芪、白術益氣健脾。

5 調治結合，發揮綜合效能

中醫治療失眠除了運用酸棗仁湯等方藥辨治以外，還可根據患者的體質、病情及其生活習慣，考慮具體施治條件，綜合運用針灸、推拿、穴位埋線、花茶、貼敷或藥膳、食療等治療方法，可相輔相成，發揮綜合效能，提高治療效果。如喬平[4]運用針刺（主穴：照海、申脈，辨證配穴）聯合酸棗仁湯治療不寐45例，總有效率達91.11%，治療后匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）、阿森斯失眠量表評分均明顯低于阿普唑侖片對照組，表明針刺配合酸棗仁湯治療失眠效果好，且安全。周衛星等[5]選取74例失眠患者，隨機分為對照組和觀察組各37例，兩組均給予休息、營養、加強心理溝通等常規療法，對照組給予酸棗仁湯治療，觀察組用中醫推拿聯合酸棗仁湯治療，結果觀察組治療總有效率100%，優于對照組（83.8%），治療后觀察組PSQI評分下降更明顯，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示在給患者服用酸棗仁湯的同時加用中醫推拿治療失眠，可明顯改善入睡困難、睡眠時間較少、睡眠質量不佳等情況，進而改善頭暈頭痛、疲勞健忘、胸悶心悸等癥狀。沈芝琴等[6]用耳穴貼壓聯合酸棗仁湯對社區居民睡眠障礙患者50例進行治療，治療8周后，總有效率達96%，明顯優于單用酸棗仁湯組（76%），結果顯示，酸棗仁湯聯合耳穴可以有效改善社區居民睡眠障礙，提高患者生活質量。

三分治療，七分調養。構建良好的醫患關系，善于與患者溝通、交流，培養患者良好的生活習慣、興趣愛好、樂觀情緒等，發揮患者的主觀能動性，調動其康復的內在動力，臨床尤顯重要?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸吧瞎胖?，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！遍L期失眠患者，當重視精神調攝，堅定患者治療信心，避免過度緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐等不良情緒刺激，保持良好心情，以放松、自然心態對待睡眠。需保持良好的起居習慣，生活規律，適當運動（體力勞動或文娛活動），增強體質。飲食有節，宜清淡，易消化食物，忌睡前食用濃茶、咖啡、酒等興奮性飲料與辛辣炙煿等刺激性食物。注意睡眠衛生，養成良好睡眠習慣，構建良好的睡眠環境。

酸棗仁湯是張仲景治“虛勞虛煩不得眠”的經典名方，由于其切中失眠的主要病機肝血不足，虛熱上擾，其臨床應用具有廣泛性。臨證時當緊扣辨證要點，“審察病機，無失氣宜”，并結合患者具體的病情、證候、癥狀與體質，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

參考文獻

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[3] 金 ?川，甄 ?仲，仝小林.仝小林運用大劑量酸棗仁治療失眠經驗舉隅[J].遼寧中醫雜志，2012，39（2）：343-344.

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[5] 周衛星，衡墩前，張國亞.中醫推拿聯合酸棗仁湯治療失眠癥的療效觀察[J].中國民族民間醫藥，2017，26（24）：82-84.

[6] 沈芝琴，湯春紅，趙海音.耳穴聯合酸棗仁湯對社區居民睡眠障礙的臨床研究[J].中國初級衛生保健，2019，33（10）：77-78.