嬰幼兒乳糖不耐受的病理機制及診療研究進展

白云昇

摘 ?要：乳糖不耐受是兒科臨床常見病，受近年來我國居民生活方式、飲食習慣、生存環境改變，以及二胎政策開放影響，該疾病臨床發病率逐年升高。嬰幼兒乳糖不耐受是指嬰幼兒體內乳糖缺乏，影響食物中乳糖消化吸收，繼而引起非感染性腹瀉的一種疾病，嚴重時還可發展為慢性腹瀉，致嬰幼兒營養缺乏，影響生長發育。因此了解嬰幼兒乳糖不耐受的病因病機，及早診斷與干預治療，對患兒意義重大。本文主要從嬰幼兒乳糖不耐受的病因與基因學研究、病理機制、臨床表現及類型、診斷鑒別和治療方法等幾個方面對其展開綜合分析，現綜述如下。

關鍵詞：嬰幼兒;乳糖不耐受;病理機制;診療研究

中圖分類號：R725.7 ? ?文獻標識碼：A ? ?文章編號：1009-8011（2020）-11-0009-03

哺乳動物乳汁中雙糖碳水化合物占極大比例，其中以人乳中含量最高，約占7.2g/100mL。乳糖是雙糖碳水化合物其中之一，主要負責為嬰幼兒提供能量，還是嬰幼兒腦部發育的必需物質，嬰幼兒攝入乳糖后，小腸黏膜上皮細胞絨毛刷狀緣會分泌大量乳糖酶，將乳糖進行分解，最終轉化為葡萄糖和半乳糖，繼而經過細胞主動轉運吸收[1]。人體乳糖酶缺乏可導致乳糖不耐受，影響小腸消化和攝入乳糖，即乳糖吸收不良，主要表現為腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀。低齡兒童身體機能不完善，各系統器官功能不全，更容易發生乳糖不耐受，若未及時診治，將嚴重影響其生長發育[2]。隨著近幾年醫學技術發展，臨床醫師和營養學專家對嬰幼兒乳糖不耐受疾病都展開更加深入的探索研究，其發病機制和診療方案也受到廣泛關注和重視。本研究主要從下文幾個方面對嬰幼兒乳糖不耐受癥進行深入分析，以供后續研究參考借鑒。

1 ?嬰幼兒乳糖不耐受的病因與基因學研究

現階段研究表明[3]，嬰幼兒乳糖不耐受的主要原因與機體乳糖酶缺乏有關。臨床根據具體病因，將嬰幼兒乳糖不耐受大致分為四種類型：①先天性乳糖酶缺乏。此病癥屬于遺傳病類型，具體機制尚在研究中，可能與乳糖酶基因突變有關。先天性乳糖酶缺乏較為罕見，通過對特殊病例研究發現，先天性乳糖酶缺乏患兒小腸中乳糖酶數量基本為零，出生后短期即可發病，首次食奶后即有明顯腹瀉癥狀，嚴重時還可導致脫水和電解質缺失，甚至威脅生命安全，此類患兒需終身避免食用含乳糖食物[4]。②發育性乳糖酶缺乏。此病癥在早產兒群體中較為多見，又被稱為相對乳糖酶缺乏癥。早產兒因小腸菌群發育不完善，容易出現乳糖酶缺失或活性不足，加上出生后感染風險較高，后續喂養期間更容易發生各種胃腸道癥狀，如惡心嘔吐、腹脹腹瀉、胃潴留等，繼而引起患兒乳糖不耐受[5]。但發育性乳糖酶缺乏多為暫時性，隨著新生兒腸道逐漸發育，乳糖酶數量、活性都會有所提升，乳糖不耐受癥狀也相應改善。③繼發性乳糖酶缺乏。此病癥通常由其他疾病影響，導致患兒出現暫時性乳糖酶缺乏，多為小腸黏膜疾病或全身心疾病，如胃腸道感染、慢性腹瀉、手術損傷、營養不良、免疫缺陷等疾病，均有幾率引發小腸黏膜上皮細胞刷狀緣受損，引起繼發性乳糖酶缺乏。在任何年齡段均有概率發生，但嬰幼兒發生率明顯跟高[6]。④原發性乳糖酶缺乏。此病癥相較于上述幾類，發病率更高，又可稱為成人性乳糖酶缺乏。乳糖酶基因多態性在嬰兒期表現較為隱匿，2歲以后隨年齡不斷增長，乳糖酶活性逐漸下降，乳糖不耐受癥狀逐漸加重，我國兒童原發性乳糖不耐受患病率最高可達到30%。

2 ?嬰幼兒乳糖不耐受的病理機制分析

小腸上皮細胞刷狀緣是分泌乳糖酶的主要場所，當人體進食后，小腸上皮細胞刷狀緣分泌的乳糖酶會將飲食中的乳糖水解為葡萄糖和半乳糖，然后吸收進入血液，再通過小腸上皮細胞轉運至空腸和回腸進行吸收。乳糖酶的數量和活性，直接影響乳糖的消化和吸收效率，當出現乳糖酶缺乏時，小腸不能及時有效地消化攝入的乳糖，則出現乳糖吸收不良癥狀，若期間出現各種臨床癥狀，即診斷為乳糖不耐受[7]。乳糖酶缺乏患者中約有20%左右存在乳糖不耐受癥狀，且受個體差異影響，乳糖不耐受患者表現的臨床癥狀也有明顯差異，不耐受嚴重程度還與殘余乳糖酶活性、進入腸道乳糖量、胃排空速率、腸的入場轉運時間、腸道細菌發酵乳糖能力等因素有關，因此也可得出乳糖不耐受患者乳糖酶缺乏程度與臨床癥狀并不一致[8]。

3 ?嬰幼兒乳糖不耐受的臨床表現

嬰幼兒乳糖不耐受因病因差異，臨床表現多樣，且持續時間以及嚴重程度也不盡相同，具體分為以下幾個類型：①消化道表現。因乳糖酶缺乏或活性降低，大量無法吸收乳糖潴留腸腔，導致內容物滲透性增高，水分潴留，引發滲透性腹瀉，患兒表現為大便異常，呈稀糊狀或蛋花湯樣，夾雜泡沫、奶塊，有酸臭味，嚴重時每日腹瀉10余次。其次進入結腸無法被吸收的乳糖，受到結腸內細菌酵解，產生氣體刺激腸壁，可引起消化道癥狀腹脹，如噯氣、惡心、腹痛等?；純阂话闩疟闱翱摁[不適，排便后有所改善，尤其在食奶后表現突出[9]。此外，小腸黏膜通透性增加還會增大細菌病毒侵入幾率，嚴重時可引發腸道感染。②消化道外表現。無法消化的乳糖進入結腸后，經細菌酵解還可產生毒性代謝產物改變細胞間信號傳導機制，引發部分全身癥狀，如頭痛、抑郁、注意力和記憶力下降、口腔潰瘍、心律失常等。③遠期影響。腹瀉和其他全身癥狀是嬰幼兒乳糖不耐受最典型表現，若期間未接受有效診治，部分患兒可能出現惡化，發展為慢性腹瀉，隨病程不斷加重可引發低鈣、低鋅、微量元素缺乏、水電解質紊亂、貧血、營養不良等合并癥，甚至危及患兒生命安全[10]。

4 ?嬰幼兒乳糖不耐受的診斷和鑒別方法

乳糖酶缺乏的診斷方法包括：①臨床診斷，主要通過測定患者進食負荷劑量乳糖，觀察胃腸道反應，應用癥狀反應計分作出診斷。這種診斷方法具有一定主觀性，并不適用于無法表達自身狀態的嬰幼兒[11]。②空腸黏膜活檢與測定乳糖酶含量檢測。此方法是直接取患者小腸黏膜細胞進行組織活檢，分析乳糖酶活性。此檢測方法最為直接可靠，但具有侵入性，實際操作難度較高，因此在臨床中使用受限，并不適用于嬰幼兒。③快速乳糖測定法、此方法通過內鏡取患者小腸上皮黏膜細胞，進行快速乳糖酶測定，具有較高的準確性、敏感度和特異度，缺點是同樣具有侵入性，不適用于嬰幼兒[12]。④乳糖耐量試驗。乳糖耐量試驗又分為血葡萄糖測定、血半乳糖測定、尿半乳糖測定、糞便乳糖測定、糞便pH測定等幾類檢測方法。其中血葡萄糖測定、血半乳糖測定都需頻繁采血，或口服乙醇乳糖，實施略困難，并不適用于嬰幼兒。尿半乳糖測定具有無創、操作簡單、便捷等優勢，且具有較高的敏感度和特異度，近年來在臨床中的應用越發廣泛，檢測效果也得到臨床醫護人員的認可。糞便乳糖測定受飲食因素影響較大，具有一定主觀性，不適用于新生兒。糞便pH檢測雖然操作簡單，易于接受，但同樣容易受到各種因素干擾，誤差較大[13]。⑤氫氣呼氣試驗和C/T-13190基因檢測。這兩種方法在臨床上應用較少，且因嬰幼兒的特殊性，同樣不適用。⑥嬰幼兒乳糖不耐受的鑒別。嬰幼兒乳糖不耐受要注意與牛奶過敏鑒別，兩者癥狀類似，不易區分，但牛奶過敏者普遍伴有外周血嗜酸細胞增高癥狀，可作為鑒別區分參考。

5 ?嬰幼兒乳糖不耐受的治療方法

嬰幼兒乳糖不耐受治療主要以緩解癥狀，預防繼發，抑制相關并發癥為主，具體治療方法分為以下幾方面：①飲食治療。根據病情嚴重程度，對乳糖不耐受患兒施以無乳糖配方、低乳糖飲食，調整日常飲食內容。但需要注意乳糖含量會影響鈣吸收，長期鈣吸收下降會繼而影響骨代謝，增加骨質疏松發生風險;另外，人體鈣平衡被打破，還會進一步限制蛋白質攝入及維生素的吸收，引起其他相關疾病，因此飲食治療過程中要注意為患兒定時補充鈣、維生素D、磷等必需物質。通過調整飲食習慣，使用發酵乳代替鮮乳，搭配其他事物能延緩腸道排空[14]。②藥物治療。乳糖酶在植物、真菌、細菌和哺乳動物腸道中普遍存在，補充乳糖酶是當前治療嬰幼兒乳糖不耐受最理想的方法，療效顯著且無不良反應?；純翰恍枰淖冊酗嬍辰Y構，只需正常食用母乳，即可從中獲得有益養分[15]。但通過研究發現，乳糖酶作用受多項因素影響，如劑量、酶含量、活性時間、食物影響、胃內pH等，都可能影響乳糖酶治療效果，導致該治療方法成本較高，也是限制乳糖酶治療的主要原因[16]。③益生菌，常用治療乳糖不耐受的益生菌包括雙歧桿菌、乳酸桿菌、鏈球菌等，是采用活菌的形式對人體菌群進行補充，通過改善人體腸道微生物環境，對宿主產生積極影響。使用益生菌治療乳糖不耐受，具體作用機制可能是益生菌中含有β-半乳糖苷酶，能起到消化乳糖的作用，繼而延緩胃排空速率，減慢腸轉運時間，最終改善腸道環境，提高代謝效率[17]。④ 基因治療?；蛑委燁櫭剂x，是應用基因工程技術直接生產乳糖酶為患兒進行補充，是一種根本上解決嬰幼兒乳糖酶缺乏的措施，尤其是治療先天性乳糖酶缺乏患兒效果顯著，但此項技術仍處于研發改進階段，期待后續能有重大突破[18]。⑤中醫藥治療。我國古代中醫資料對乳糖不耐受并沒有明確記載，根據近年來我國中醫科研人員不斷深入研究，認為乳糖不耐受主要與機體脾失健運、濕邪內困相關，根據中醫辨證施治原則對患兒展開治療，可取得一定效果[19]。相關文獻記載，使用葛根芩連湯辯證加減治療嬰幼兒乳糖不耐受，能降低腸道乳糖水平，改善糖源性腹瀉癥狀;此外，中醫推拿、針刺穴位等特色療法配合去乳糖飲食療法治療嬰幼兒乳糖不耐受，同樣能有效改善患兒腹瀉、惡心、腹脹等臨床癥狀[20]。由此可見，中醫診療方法多種，具有一定效果，且無副作用，值得臨床進一步探索研究。

6 ?小結

乳糖不耐受嚴重影響嬰幼兒和成人身心健康，是引發嬰幼兒腹瀉相關疾病的主要原因之一。目前臨床治療嬰幼兒乳糖不耐受多采用改變飲食結構、服用乳糖酶、益生菌等方法，具有一定效果，基因治療雖然效果顯著，但治療費用昂貴，且技術有限，臨床應用受限。目前西醫治療乳糖不耐受，多采用常規補液和對癥治療，相對中醫療法多種多樣，效果肯定且無副作用，具有一定優勢，但目前中醫對本病尚無規范化診治標準，且治療機理尚有不足，也無法獲得大范圍推廣。由此可見，國內對嬰幼兒乳糖不耐受的臨床認識有待提高，有必要進行更加深入的探索研究，尋求更加精確、安全、快速的診斷和治療方法，尤其需要尋找一種適用于基層醫療單位的初篩方法，提高嬰幼兒乳糖不耐受診斷效率，保障患兒診療安全?？傊?，嬰幼兒乳糖不耐受病癥仍有待科研人員不斷深入研究，進一步規范準確的診斷治療方法，提高診療質量。

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