妊娠晚期孕婦B族鏈球菌感染狀況及其對妊娠結局的影響*

顏 巍，趙巧燕，王凌云，姚文娟

(南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院/江蘇省中醫藥研究院檢驗科,江蘇南京 210028)

B族鏈球菌(GBS)是一種細菌，因細胞壁中多糖物質屬于抗原構造分類中的B族而得名GBS，又稱無乳鏈球菌，是一種條件致病菌，也是一種正常定植于婦女生殖道及消化道下端的革蘭陽性球菌。近年來有研究表明，GBS可引起孕產婦及新生兒嚴重感染，導致不良妊娠結局發生[1-3]，故GBS的篩查及預防也逐漸得到臨床的重視。本研究選取在南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院產科門診自愿接受檢查且均已在南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院住院終止妊娠的單胎孕婦作為研究對象，對這部分病例進行回顧性統計分析，了解GBS的感染率及其對妊娠結局的影響，為臨床醫生對陽性患者采取必要的干預措施提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院2017年12月至2018年12月在產科門診自愿接受檢查的830例孕婦作為研究對象，接受GBS檢查的孕周均為35～37周，且均為單胎妊娠。采用熒光定量聚合酶鏈反應(PCR)進行GBS檢測，其中GBS陽性86例，陰性744例。GBS陽性組孕婦年齡19～40歲，平均(29.7±4.5)歲；初產婦38例，經產婦48例。GBS陰性組孕婦年齡18～44歲，平均(29.2±4.2)歲；初產婦423例，經產婦321例。兩組孕婦基礎資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。GBS陽性組孕婦入院時體溫(36.62±0.25)℃，GBS陰性組(36.53±0.38)℃，兩組孕婦入院時體溫比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2儀器與試劑 儀器為德國羅氏公司Cobas z480實時熒光定量PCR分析儀。試劑盒由上海之江生物科技股份有限公司提供，注冊證號為國械注準20173403276。

1.3方法

1.3.1標本采集 陰道分泌物采集前24 h內禁止性交、盆浴、陰道灌洗和局部上藥等，用無菌棉拭子從陰道深部或穹窿后部、宮頸管口處旋轉取樣，將棉拭子放入無菌玻璃管中，密封送檢。若不能立即檢測可置2～8 ℃冰箱保存7 d，長期保存應置于-20 ℃以下保存，避免反復凍融。

1.3.2標本檢測 (1)標本處理。在標本試管中加入1 mL無菌生理鹽水，充分振蕩搖勻，制成標本懸液，取出全部標本轉至1.5 mL離心管中(如分泌物較多，只取0.2 mL)，13 000 r/min離心5 min，棄上清液，沉淀加入1 mL無菌生理鹽水振蕩混勻，13 000 r/min離心5 min，再重復洗滌1次。取陰性對照品、陽性對照品各100 μL和待測沉淀，分別加入100 μL核酸提取液，充分混勻，99 ℃干浴或水浴10 min，然后以13 000 r/min離心10 min，取上清液4 μL用于 PCR擴增。(2)試劑配制。取36 μL GBS核酸熒光PCR檢測混合液與n份0.4 μL酶，包括Taq和尿嘧啶糖苷酶(UNG),振蕩混勻，3 000 r/min離心10 s。(3)加樣及PCR擴增。取配制好的試劑混合液36 μL分別置于PCR反應管中，將待測標本和陰、陽性對照的核酸提取產物各4 μL分別加入PCR反應管中，蓋好管蓋后立即進行PCR擴增。擴增條件：37 ℃ 2 min，94 ℃ 2 min，93 ℃ 15 s，60 ℃ 60 s，40個循環。單點熒光檢測為60 ℃。(4)條件設定和結果判斷。 取6個循環到樣品閾值前3個循環為基線，閾值設定原則以閾值線剛好超過正常陰性對照品檢測熒光曲線的最高點，即以陰性對照Ct≤38或“Undetermined”為準。質控標準的陰性和陽性對照同時滿足2個條件：陰性對照(FAM，一種TaqMan探針羧基熒光素)Ct值≤38或“Undetermined”；陽性對照(FAM)≤35且有較好的對數增長曲線，否則本次試驗視為無效。待測標本Ct值在38～40，則需對核酸提取產物進行重復檢測，如仍在38～40，則判為低于檢測限，結果報陰性。本產品試劑盒檢測下限為1×103copy/mL。

1.4臨床處理措施[4]以美國2010年版《圍生期GBS預防指南》為參考，給予臨床干預治療，孕婦在臨產或胎膜早破時開始預防性給予抗菌藥物靜脈滴注，通常用青霉素G或氨芐青霉素，每4小時給藥一次，直至分娩結束。青霉素過敏者選用頭孢菌素類或阿奇霉素類。

1.5統計學處理 采用SPSS24.0統計軟件進行數據分析處理。計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1妊娠期糖尿病(GDM)孕婦與非GDM孕婦妊娠晚期GBS感染率比較 采用熒光定量PCR共檢測830例孕婦，GBS陽性86例，陰性744例，GBS總感染率為10.4%，其中GDM孕婦GBS感染率為18.2%(12/66)，非GDM孕婦GBS感染率為9.7%(74/764)，GDM孕婦與非GDM孕婦GBS感染率差異有統計學意義(χ2=40.721,P<0.05)。

2.2兩組孕婦妊娠結局比較 GBS陽性組胎膜早破、早產等不良妊娠結局發生率均高于GBS陰性組，產后出血發生率低于GBS陰性組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦妊娠結局比較[n(%)]

2.3兩組新生兒并發癥比較 GBS陽性組新生兒呼吸窘迫綜合征、Apgar評分10分以下等發生率均高于GBS陰性組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒并發癥比較[n(%)]

3 討 論

有研究顯示，GBS的核酸檢測技術對GBS陽性檢出率更高，更能滿足臨床需求[5-8]。本研究采用PCR結合TaqMan技術，采用特異性引物和熒光標記探針技術對臨床標本中GBS特異性DNA核酸片段進行熒光檢測，從而判斷GBS的存在。試劑盒中使用UNG和脫氧尿苷三磷酸，用于預防非特異性PCR擴增和擴增產物的污染，經驗證，本試劑與GBS感染臨床病癥相似，所選標本中可能含有的其他致病菌均無交叉反應。與一些常見的鏈球菌屬細菌及其他親緣關系比較，近的病原體也無交叉反應，可以有效避免假陰性和假陽性結果出現，且熒光PCR技術具有快速、準確、靈敏、特異的特點，故熒光PCR成為本研究檢測GBS的首選方法[5-8]。

GBS是一種條件致病菌，主要寄居在人體泌尿生殖道或下消化道。國內有研究表明，GBS在健康女性中有15%～35%的攜帶率，但健康狀況良好的女性不會出現GBS感染情況[9-10]。孕婦GBS感染率在國內外報道中具有較大差異，可能是因為GBS感染受環境、氣候、飲食、生活、衛生習慣及種族等諸多因素的影響，導致其感染具有地域性特征。根據相關文獻報道，歐美國家GBS陽性檢出率高于亞洲國家，可能與GBS檢測受重視程度、婦產科醫生對GBS的認知度及采用的檢測方法不同有關[8]。隨著國內圍生醫學界對GBS及圍生期GBS感染危害的認識不斷提高，近年來也陸續有大量研究報道關于孕婦GBS感染的數據分析。根據國內不同地區的研究概況分析顯示，孕婦GBS感染率為3.7%～32.4%[11-13]。本研究結果顯示，南京城北地區妊娠晚期孕婦GBS總感染率為10.4%，比湖南湘潭[1]、浙江溫州[3]、廣東東莞[5]、上海[11]的陽性率要高，與廣東深圳[10]、廣東惠州[12]陽性率比較接近，比國內其他地區報道的要低。GDM孕婦感染率為18.2%，非GDM孕婦感染率為9.7%，GDM孕婦感染率比非GDM孕婦感染率高近2倍，故通過本研究結果可以得出，GDM孕婦比非GDM孕婦更容易感染GBS?？紤]可能的原因是因為妊娠晚期孕婦本身就是一個特殊群體，因妊娠導致機體內環境改變，如持續高水平雌激素狀態，陰道內糖原合成持續增加，GDM孕婦陰道內糖原水平更高，更利于病原菌生長繁殖，導致陰道內菌群失調，微生態平衡破壞。加之妊娠導致的免疫功能低下，抵御病原菌的能力下降，陰道黏膜通透性增強，黏膜屏障功能減弱，進一步為病原菌的侵襲提供了有利條件[10,14-15]。本研究結果提示，早期控制GDM孕婦的血糖水平，可以降低孕婦GBS感染率，但效果如何還需要進一步研究。

近年來，國內有大量文獻報道證實，GBS感染會引起孕婦胎膜早破、宮內感染、早產、產后出血、產褥期感染等不良妊娠結局發生[1,6,9-10,14]。本研究GBS陽性組孕婦胎膜早破、早產發生率均高于GBS陰性組，但低于國內其他文獻報道的發生率[1,5-6,9,14-15]，產后出血發生率低于GBS陰性組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。GBS陽性組和陰性組均未出現孕婦宮內感染及產褥期感染的情況，本研究結果與張志強等[12]、陸少顏等[16]、時春艷等[17]的研究結果一致，表明GBS感染是否與胎膜早破、早產及產后出血有密切關系，可能受地區差異、孕產婦人群選擇、孕產婦數量要求及實驗數據統計誤差等諸多因素影響，還有待進一步研究證實。宮內感染及產褥期感染在GBS陽性組均未出現，考慮可能原因是陽性標本數量沒有達到足夠多而引起統計學上的偏差；另外一個原因就是南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院婦產科醫生依據美國疾病預防控制中心2010年發布的GBS預防指南，對于有GBS定植產前無發熱、胎膜早破<18 h等癥狀的孕婦，在臨產或胎膜早破時預防性給予抗菌藥物干預，通常用青霉素G或氨芐青霉素，每4小時給藥一次直至分娩結束，青霉素過敏者選用頭孢菌素類或阿奇霉素類。這一措施在很大程度上減少了GBS感染導致孕婦不良妊娠結局發生[10,16-17]。因此，加強對妊娠晚期孕婦尤其是妊娠35～37周孕婦的GBS篩查，對于GBS陽性孕婦在產前及產后要密切關注其身體狀況，臨產或胎膜早破時預防性給予抗菌藥物治療，可有效減低GBS陽性孕婦產時及產后并發癥發生。

妊娠晚期孕婦感染GBS是胎兒宮內感染、新生兒感染的主要致病菌，主要感染途徑是母嬰垂直傳播,尤其是順產情況，在分娩過程中引起新生兒GBS感染的風險會更高。新生兒感染GBS根據發病時間可分為早發型GBS疾病(GBS-EOD)和晚發型GBS疾病(GBS-LOD)，GBS-EOD的病死率高達20%～50%[18]。GBS-EOD在新生兒出生后1周內(0～7 d)發病，主要表現為暴發性肺炎、敗血癥、呼吸窘迫，少部分為腦膜炎，嚴重者可致新生兒死亡?！短ツぴ缙频脑\斷與處理指南(2015年版)》指出，應重視GBS感染的防治，尤其要預防新生兒GBS-EOD。主要預防措施是孕婦在孕期尤其是孕35～37周進行GBS篩查，陽性孕婦分娩時給予抗菌藥物干預治療，可有效降低GBS-EOD的發病率和新生兒病死率[19-20]。國內外也有相關研究表明，對于新生兒GBS感染的預防，產時給予抗菌藥物干預治療仍為當前唯一有效的預防措施[16-22]。本研究結果顯示，新生兒呼吸窘迫綜合征、Apgar評分10分以下發生率均高于GBS陰性組，但差異均無統計學意義(P>0.05)，且兩組均未出現新生兒肺炎、敗血癥及腦膜炎的感染癥狀，GBS陽性組也未出現GBS-LOD情況，原因可能是因為只統計了1年的GBS感染孕婦檢測人數，陽性標本例數沒有足夠多而引起統計學方面的偏差。另外一個原因是對于GBS陽性的孕婦，臨床醫生均密切關注孕婦情況，并對孕婦進行健康宣教，在臨產或胎膜早破時給予抗菌藥物干預治療，產后對新生兒加強監護和觀察，一旦發現異常情況及時采取相應的治療措施，從而達到有效降低GBS-EOD的發生率。

綜上所述，通過回顧性分析可以看出，南京城北地區妊娠晚期孕婦GBS感染率居于正常水平，GDM孕婦感染率明顯高于非GDM孕婦，建議臨床醫生應控制糖尿病孕婦的血糖水平，以降低GBS感染率。對于妊娠35～37周的孕婦應加強GBS篩查，篩查陽性孕婦在臨產或胎膜早破時給予抗菌藥物干預治療，可有效降低孕婦及新生兒不良妊娠結局發生。