mini-CEX在醫學檢驗臨床教學中的實踐與思考*

紀潤璧

(江蘇大學附屬人民醫院檢驗科，江蘇鎮江 212002)

mini-CEX即迷你臨床演練評估，由美國內科醫學會推薦，用于評價臨床醫生的能力[1]。近年來，國內醫學教育陸續引進這套兼具教學和考核功能的測評工具[2-6]，其客觀化、結構化的考核方式較傳統總結考試顯示出獨特的優勢。mini-CEX強調的是有重點的評估，由1位指導教師、1位學員和1位共同診治的患者，選擇合適的時間和地點，在15～20 min內進行重點診療行為。指導教師在直接觀察學員與患者的互動后，給予評分，并進行5～10 min的反饋。醫學檢驗重視理論與實踐結合，實習教學是實現培養目標的關鍵階段。目前，有關mini-CEX在醫學檢驗臨床教學中的應用報道不多,本研究通過設計檢驗版mini-CEX考核量表，并在臨床實習帶教中試用，旨在探索合理有效的醫學檢驗臨床教學方法。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2018-2020年江蘇大學附屬人民醫院檢驗科實習生和規范化培訓生共29名作為研究對象，均在檢驗科5個亞專業組(臨床檢驗、血液檢驗、微生物檢驗、生化檢驗、免疫檢驗)實習。

1.2考核量表與評價體系 根據醫學檢驗專業特點制訂mini-CEX考核量表，包括醫療面談、操作技能、臨床判斷、臨床咨詢、組織效能、人文關懷和整體表現共7個項目。每個項目采取9級評分法，1～3分表示有待改進，4～6分表示達到要求，7～9分表示優秀。對參加此次評估的骨干教師進行培訓，確保所有評估者的標準一致?？己肆勘碓敿氄f明如下：醫療面談主要包括患者身份和檢驗項目的確認，標本質量的判斷與溝通，患者告知等；操作技能包括標本采集與處理，項目檢測，生物安全意識，儀器維護保養，質量控制等；臨床判斷包括檢驗結果的審核，危急值處理流程，傳染病上報流程等；臨床咨詢包括標本留取注意事項，檢驗與臨床的溝通，檢驗項目相關咨詢等；人文關懷包括患者隱私保護和醫患溝通能力等；組織效能指操作過程的合理安排。

1.3考核/教學流程 將實習對象隨機分為兩組，對照組14名，實驗組15名。兩組學生進入實習崗位后，由臨床帶教教師講解日常工作及注意事項，指導實際動手操作，進行標本采集、處理和檢驗。對照組接受現行帶教管理。實驗組在每個亞專業組教學開始時進行mini-CEX考核，并接受反饋，查找學生的薄弱環節，調整教學方向，在每個亞專業組教學結束時再次接受mini-CEX考核。

1.4反饋要點 主要包括以下幾點：(1)學生存在的問題；(2)指導教師與學生共同分析原因；(3)根據學生情況制訂改進計劃；(4)學生對mini-CEX考核方式進行評價。

1.5效果評價 所有學生完成實習后，參加統一理論(50分)和操作技能(50分)考評。理論考評題目涵蓋實驗原理、形態識別、生物安全、儀器維護和質量控制。操作技能考評主要有靜脈采血、細菌/結核涂片染色、報告審核。

1.6統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析處理。計數資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組學生理論考評正確率比較 在理論考評中，雖然兩組總分沒有差異，但實驗組在生物安全、質量控制和儀器維護等方面的正確率均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學生理論考評正確率比較(%)

2.2兩組學生操作考評成績比較 實驗組在操作考評中的表現明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學生操作考評成績比較(分)

3 討 論

臨床醫學是重視實際操作技術的學科，與此同時，隨著患者醫學常識和維權意識提高，醫生面臨的就業環境、工作要求也發生明顯變化。據調查，醫患之間不信任、醫生態度等為醫療糾紛的主要原因[7]。因此，理想的教育考核系統不僅要保證醫學學習的系統性，還需要真實反映學生的實踐能力，同時使學生深入了解職業，培養其人文素質[8]。mini-CEX是對學生進行一對一的觀察和指導，不僅能鍛煉學生應用醫學知識實際操作的能力，還能增強臨床溝通技能、培養職業精神與人文關懷等，為良好醫患關系的構建打下基礎[8]。

本研究結果顯示，實驗組學生的實際操作、生物安全意識、檢驗質量管理、報告審核能力等專業技能均得到極大提高。這可能源于mini-CEX考核教學方法能夠動態檢測學生在臨床工作中的表現，并及時發現問題，給予反饋和改進意見。通過問題反饋，也有助于帶教教師發現臨床教學過程中存在的不足，針對學生易出錯的環節加強培訓，提升帶教質量。此外，通過mini-CEX的應用，實驗組臨床溝通能力有了極大提高，學生人文醫學精神的培養得到了更好的重視和提高。實驗組學生在靜脈采血考核環節，能夠更準確回答患者有關檢驗項目的咨詢；在報告審核環節，能夠更好地處理艾滋病初篩陽性情況，正確判斷血常規檢測時哪些情況需要鏡檢復核，其他研究也取得了類似的結果[9-11]。

本研究在實踐過程中總結了一些問題，有利于在今后的教學中查漏補缺。(1)理論知識：①檢驗方法的原理不熟悉，檢測項目的臨床意義不熟悉，存在只知操作不知所以然的現象；②需要加強形態學復習，包括正常與異常血細胞的辨別，尿沉渣鏡檢中結晶形態等。(2)手工操作：①靜脈采血前消毒步驟不規范，應先聚維酮碘順時針方向消毒，待聚維酮碘揮發后再75%乙醇拭去聚維酮碘并待干，隨后進針，部分學生采血技術有待提高；②標本前處理時必須注意觀察標本性狀，哪些標本不合格，會影響哪些結果不熟悉。(3)儀器操作：①質控規則不熟悉，失控處理流程不熟悉；②儀器原理不熟悉。(4)生物安全：①采血時自我防護意識欠缺；②微生物操作時無菌意識不強。(5)職業操守：①部分學生對待工作存在馬虎行為，出現抽血使用了錯誤抗凝管；②檢測項目與醫囑不符；③標本編號與檢測錯位；④儀器檢測前忘記添加必要試劑。部分學生采血不順時不會與患者溝通，導致患者投訴等。在今后的教學中應加強操作細節培訓；加強檢測項目選擇、臨床意義解讀和結果解釋培訓；加強儀器原理、維護保養、反應原理、質控規則、失控處理等理論講解和實際操作培訓；加強與患者溝通交流的能力培訓。

mini-CEX考核更注重知識點的提煉，在本研究中mini-CEX考核涉及的知識點有限。因此，作者認為，將傳統集中授課與mini-CEX教學考核有機結合，靈活運用，不僅保證了教學的系統性和統一性，也強化了動手能力和人文素養的訓練；不僅能夠通過與學生單獨面對面交流深入了解學生心理，增強學生自信，還可以針對共性問題集中輔導，提高教學質量。本文應用mini-CEX考核時還發現，檢驗專業與臨床其他專業存在區別。在檢驗窗口，臨床溝通與人文關懷部分側重于與患者的溝通，包括解答患者有關檢測項目和標本留取的咨詢，拒絕不合格標本的解釋，遇到糾紛時的處理等。在生化、免疫、微生物等專業組中，臨床溝通與人文關懷部分更多側重于與臨床醫生的溝通，包括檢驗結果的解讀，檢驗項目選擇的建議等。因此，在進行考核量表設計時，應體現檢驗科的特色。當然，在mini-CEX的應用中可能遇到一些問題和困難[12]，需要延長研究時間，擴大標本量，不斷實踐、總結并改進。

綜上所述，在醫學檢驗專業臨床教學中引入mini-CEX考核，將過程性評估與總結性評估有效結合，將集體系統授課與一對一針對性交流穿插應用，能夠更加全面客觀地評價學生臨床實習中的表現，提升臨床帶教的整體質量。