兒童人工耳蝸術前CM評估的臨床意義研究

師國軍，楊曉紅，黃春芬，石玲莉，簡珍霞

（貴州醫科大學附屬醫院耳鼻喉科，貴州 貴陽）

0 引言

耳蝸毛細胞頂部膜電阻在基底膜振動過程中交替性下降和增加，形成交流性質的毛細胞感受器電位，即耳蝸微音電位（cochlear microphonics，CM）[1]，通常將其作為外毛細胞完整性的標志，提供毛細胞功能的信息[2]。隨著人工耳蝸在我國的普遍開展，聽神經病的診治越來越引起關注，聽神經病是一種特殊的聽力損失，為內毛細胞、聽神經突觸和／或聽神經本身功能不良所導致的聽力障礙，在人工耳蝸患兒的術前篩查中，耳聲發射引出，ABR未引出可診斷為聽神經病，但當兩者均未引出時卻不能排除聽神經病的存在，人工耳蝸植入對多數聽神經病患者改善聽覺有效，但部分可能無效或者效果較差[3]，因此，耳蝸植入術前應盡可能的發現聽神經病患者，對人工耳蝸植入預后有指導意義。近來研究發現耳蝸微音電位的存在是鑒別聽神經病的決定性因素，本文對術前ABR和DPOAE均未引出的患兒同時開展CM的必要性進行研究。

1 資料和方法

1.1 資料

選取2016年6月至2020年1月在貴州醫科大學附屬醫院參加國家人工耳蝸項目的135例（264耳）患兒，其中，男性74例，女性61例，平均年齡（4.19±2.24）歲，中位數年齡3.9歲。

納入標準：符合國家“七彩夢行動計劃”貧困聾兒搶救性康復項目納入標準，所有患兒均按要求進行病史采集、耳部檢查、聽力學評估、影像學評估、言語語言能力評估等測試，且患耳ABR及DPOAE均未引出，含經顳骨高分辨率CT確診為共同腔畸形1例，耳蝸不完全分隔II型（Mondini畸形）并前庭導水管擴大4例。

排除標準：ABR或DPOAE能引出的患耳，排除聲導抗為B型的患耳。

1.2 儀器

ICS CHARTR聽覺腦干誘發電位測試系統及插入式耳機。

1.3 方法

CM的檢測在聲電屏蔽室內進行，環境噪聲≤30 dB（A）。受試者自然睡眠或者口服10%水合氯醛進行鎮靜，用95%酒精進行清潔、脫脂，記錄電極置于前額發際，參考電極置于同側耳垂后方，接地電極置于眉間鼻根處，極間電阻≤3kΩ，刺激速率均為11.1次/s，增益100k，帶通濾波為100-3000 Hz；分析窗寬10ms，疊加1024次，刺激聲強度從80-97 dBnHL。

進行CM測試時分別采用短聲疏波、 短聲密波分別進行兩次測試，并得到兩組圖形，在Ⅰ波之前可見一些振幅較小，但清晰、可重復的波，這些波在兩組圖形中波形呈180°反轉、彼此對應，即為CM[4]，其幾乎沒有潛伏期，波形與刺激聲的波形相同，振幅隨聲強增加。

偽跡的鑒別：給聲刺激引出波形后，夾閉聲管，在相同條件下再次測試，觀察兩組波形如不一致，說明引出CM，如兩組波形一致，說明所得波形為偽跡。（見圖1）

圖1 雙耳97 dBnHLABR未引出，CM引出

DPOAE的測試儀器為耳聽美CAPELLA，兩個初始純音信號的強度為L1=L2=70 dB SPL，頻率比f2／f1=1.2，測試信號頻率范圍為0.5-8 kHz。DPOAE的判定標準：測試頻率信噪比均≥6 dB,即為記錄到DPOAE，反之則為未記錄到。

2 結果

雙耳均完成CM測試129例，只完成一側耳的（另一側耳ABR有閾值）：左耳3例，右耳3例，共計264耳，CM引出率9.47%（25/264），經統計學處理（卡方檢驗，P=0.29＞0.05），雙耳引出無統計學差異，伴耳蝸畸形的患耳均未引出CM。見表1。

表1 雙耳引出情況

3 討論

CM是一種交變電流，它來源于耳蝸毛細胞的學說已得到廣泛認可，目前常規的人工耳蝸術前檢查并不能完全排除聽神經病患者。

本研究以CM為診斷方法，發現在人工耳蝸植入術前評估中，ABR和DPOAE均未能引出的患耳的CM引出率即聽神經病的發病率為9.47%,與既往研究發現在永久性聽力損失兒童中聽神經病的發病率5.14%-13.98%相似，說明在極重度感音神經性聾患者中CM引出率明顯高于DPOAE引出率，原因為OAE的檢出受中耳因素的影響，CM的記錄無需通過中耳傳導，也不受測試環境本底噪聲的干擾，中耳異常的患兒均可記錄到CM[5]，此外，本研究中伴耳蝸畸形的患耳均未引出CM，說明正常的耳蝸形態可能對于CM的引出非常重要。

CM在極重度耳聾中較高的引出率對于在臨床工作中聽神經病與耳蝸性聽力損失的鑒別診斷非常重要。CM發生在聽神經電活動之前，是反映耳蝸外毛細胞功能的客觀指標，如果不進行CM的測試，可能會將一部分聽神經病誤診為耳蝸性聽力損失，多項研究[6-8]發現，對于雙耳ABR最大輸出無反應且未記錄到DPOAE的嬰幼兒應行CM檢查，以避免漏診聽神經病。

CM的操作非常簡單，所需設備、記錄方法均與常規短聲ABR相同，但必須為插入式耳機，并增加極性為密波和疏波的兩種刺激聲信號。CM雖為客觀測試，也像ABR一樣存在人為判斷結果的問題,臨床上應分析各項檢查資料，綜合判斷。

此外，本研究也發現貴州省人工耳蝸植入年齡偏大，加強科普教育，普及聽力篩查，建立聽力保健網絡，提高群眾防聾治聾意識，尤其是貧困偏遠地區，努力做到早發現，早診斷，早治療，防聾工作仍面臨挑戰。

不足之處，本研究刺激聲強度差別較大，可能會影響CM檢出率，導致結果出現偏差。

綜上所述，在人工耳蝸術前評估工作中應該把CM的檢測作為一個常規項目，以便更準確、更全面地了解耳蝸的功能，避免漏診聽神經病。