加減蒼附導痰湯聯合有氧運動對PCOS-IR患者體脂率的影響*

王麗珍 薛國鳳 簡煥玲 盧如玲

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome， PCOS)的臨床表現具有高度的異質性，常常伴有代謝綜合征與生育障礙，是女性常見的一種內分泌紊亂癥。臨床特征主要表現為生化或臨床的高雄激素、持續無排卵或稀發排卵及彩超提示卵巢多囊樣改變，涉及廣泛而復雜的病理生理機制[1]。臨床上70%的 PCOS患者存在代謝綜合征的表現，比如糖耐量減低、肥胖和血脂代謝異常等等，其中胰島素抵抗(Insulin resistance， IR)是其關鍵的發病機理[2]，且胰島素抵抗后信號通路傳導異常是胰島素抵抗發生的主要環節。從中醫角度來講，臨床上本病表現痰濕脾虛證者居多，臨床廣泛應用，療效顯著。加減蒼附導痰湯是廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦科名老中醫張玉珍教授的經驗方，我們前期研究表明加減蒼附導痰湯治療肥胖型 PCOS， 療效確切[3，4]，有臨床及實驗報道加減蒼附導痰湯可改善胰島素抵抗[5，6]， 但單純的中藥對控制體重方面效果不佳， 而有氧運動可減輕肥胖患者的體質量，降低體脂率，對PCOS起治療作用，兩者聯合干預的研究方法具有創新性。本試驗主要觀察張玉珍教授經驗方加減蒼附導痰湯聯合有氧運動對 PCOS-IR患者體脂率及血糖的影響，為臨床上肥胖型 PCOS-IR患者提供更多更好的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月—2016年10月就診于廣州中醫藥大學婦科門診同時符合PCOS-IR診斷的患者56例，所有被納入患者均簽署了知情同意書，均符合診斷標準、納入標準及排除標準。隨機數字表法分為單純中藥組及中藥+有氧運動組各28例。其中中藥組有2例治療期間意外懷孕，1例因隨訪不到而脫落，中藥+有氧運動組有1例意外懷孕，2例因隨訪不到而脫落，均予以剔除，故最終2組患者均為25例。治療前2組患者在年齡、身高、體質量、BMI值、體脂率、空腹血糖、空腹胰島素、IR值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者治療前一般情況比較 (例，

1.2 診斷標準

1.2.1 PCOS診斷標準參照2003年在鹿特丹由歐洲人類生殖協會(ESHRE)和美國生殖醫學協會(ASRM)聯合發起的PCOS診斷標準。以下3項中具備任意2項者可診斷為PCOS： 偶發排卵或無排卵；臨床和生化的高雄激素血癥，并排除其他可能導致高雄激素的因素。卵巢呈多囊性改變(單側或雙側卵巢均見12個以上直徑在2～9 mm的小卵泡，卵巢體積大于10 cm3，卵巢體積=0.5×長(cm)×寬(cm)×高(cm)。

1.2.2 胰島素抵抗的診斷標準根據全國糖尿病防治組測算的 HOMR-IR≥2.69判定為胰島素抵抗[7]，HOMR-IR值與機體胰島素敏感性成反比，與胰島素抵抗成正比。

1.2.3 痰濕證的診斷標準依據十一五國家級規劃教材《中醫婦科學》(張玉珍主編)[8]及《新編中醫婦科學》[9]中相關內容制定。痰濕證：主癥：月經延后、經量少、色淡質黏膩，或漸至月經停閉。 次癥： 胸悶泛惡、神疲肢倦、口膩痰多、帶下量多、多毛或痤瘡、形體肥胖。舌脈象：舌紅或白，苔膩，脈弦滑。以上主癥必備，兼有次癥1～2項，參考舌脈象，即可辨為本證。

1.3 納入標準同時符合胰島素抵抗及PCOS診斷標準；年齡在18～40歲； 根據中醫辨證依據辨為痰濕證；在干預治療期間無生育要求，需嚴格避孕；同意接受中藥及有氧運動療法，并且依從性好，能按時就診。

1.4 排除標準具有其他內分泌疾病(如先天性腎上腺皮質增生、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、柯興綜合征、卵巢或腎上腺功能性腫瘤、高催乳激素血證)及心腦血管、肝、造血系統的疾病等；合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥及生殖道畸形(如先天性性腺發育不全等)；因異常子宮出血就診而診斷為PCOS者；懷疑或確有酒精、藥物濫用病史；近3個月來使用過糖脂代謝調節藥物；近3個月用過激素類藥物；過敏體質或對本藥過敏；正在參與其他藥物臨床試驗者。具有以上任何一種情況者均予以排除。

1.5 剔除和終止的標準受試者未能定期隨訪，不能按照要求服用中藥或行運動療法； 觀察中患者出現不良反應，病情有變化，根據醫生判斷需更改方案而終止試驗者。自動要求退出者均作為脫落病例。

1.6 治療方法

1.6.1 中藥組予加減蒼附導痰湯，藥物組成： 蒼術10 g，香附10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，云茯苓30 g，石菖蒲10 g， 黃芪30 g，皂角刺10 g，當歸10 g，丹參15 g，淫羊藿15 g，山藥20 g。 隨癥狀加減：如大便干結，加熟地黃和生地黃各10 g；如煩躁難入睡，去淫羊藿，加夏枯草30 g，蓮心5 g；如舌邊尖紅，去淫羊藿，加知母10 g，黃柏15 g。給藥方法：月經來潮始服用，日1劑，早晚分服，月經期不停藥，共服用3個月，服藥期間囑患者嚴格避孕。若月經超過30 d未來潮，驗尿 HCG定性或者血β-HCG定量，若為陰性則繼續服藥，若月經仍未來潮，每間隔5日復查尿 HCG，為陰性則繼續服藥，若為陽性，則終止試驗。

1.6.2 中藥+有氧運動組給予加減蒼附導痰湯聯合有氧運動，中藥組成、煎服、給藥方法同對照組。 有氧運動：根據個人喜好，選擇以下其中一種運動方式：長距離徒步、慢跑、自行車、跳繩、跳舞、登山、有氧健身操。為達到中等強度運動，運動時自測脈搏計數，達到靶心率并堅持運動30 min(靶心率=(220-現在年齡)×(0.6～0.8)。每周3次，隔日進行，非經期進行，療程為3個月。

1.7 觀察指標干預診療3個周期后，檢測2組患者體質量、體脂率、BMI值、空腹胰島素值(FINS)、空腹血糖值(FPG)、IR值。體脂率的檢測利用生物電阻抗的原理，運用歐姆龍身體脂肪測量儀，型號：HBF-306，產于河北華佗藥房醫藥有限公司。

1.8 統計學方法用SPSS 22.0統計軟件。計量資料先進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，若滿足要求，則兩樣本的均數比較采用t檢驗；若未滿足要求，兩樣本的均數比較則采用秩和檢驗。

2 結果

治療3個月后，中藥+有氧運動組治療后體質量、 BMI值、體脂率、FINS、 IR值比治療前明顯降低(P<0.05)；中藥組組治療后FINS、IR值比治療前明顯降低(P<0.05)；與中藥組比，中藥+有氧運動組體質量、BMI值、體脂率、FINS、IR值明顯更低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后體質量、BMI值、體脂率、FPG、FINS、IR水平比較 (例，

3 討論

PCOS是一種發病原因多樣性，表現形式多態性的婦科常見病，其內分泌特點表現為高雄激素血癥、高胰島素血癥以及代謝綜合征等，其臨床表現多為月經失調、不孕、多毛、肥胖、痤瘡。該病發病高峰在20～30歲，占總發病數的80%～85%，占婦科內分泌疾病的8%， 不孕癥的0.6%～4.3%[9]。目前PCOS的病理機制尚不統一，因此暫無根治的辦法，故臨床在探尋一種實行性強且高效的治療方法顯得尤為重要， 成為目前廣大婦科醫師的難點及研究熱點。

隨著現代人生活方式及作息時間的改變，肥胖現象越來越嚴重(腰/臀>0.8或者體質量指數>25)，PCOS患者中肥胖型比例也逐年增多，而肥胖又是一系列疾病的病理基礎，長期不受控制的肥胖對于人體來說危害十分之大，對于PCOS患者來說，肥胖能加重其代謝紊亂及增加近期遠期并發癥風險。臨床上衡量肥胖的實驗室指標，除了腰臀比及體質量指數，還有簡單方便操作的體脂率。胡坤等[10]通過對女性體脂率與腰圍、BMI、血糖、三酰甘油、尿酸的相關性分析，發現女性所有所研究的指標均與體脂率有直線相關關系，除與高密度脂蛋白膽固醇呈顯著負相關外，其他指標均為顯著正相關， 故體脂率作為一種簡單直觀的檢測指標，可以在一定程度上反映PCOS的代謝水平，也可以用來初步評估 PCOS-IR的程度。前期大量研究表明，加減蒼附導痰湯聯合有氧運動能夠明顯改善胰島素抵抗情況，減輕體質量，降低腰臀比及體質量指數， 但是中藥聯合有氧運動與單純的中藥組對體脂率的影響是否有差異，目前尚未見大量報道。

本研究對比了中藥+有氧運動與單純中藥對肥胖型 PCOS-IR患者體脂率的影響，觀察中藥+有氧運動能否對肥胖型PCOS-IR患者起到降重的效果，為臨床用藥提供一定的依據。 結果顯示：治療前，中藥組和中藥+有氧運動組一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表示2組基線一致，具有可比性。治療后，中藥+有氧運動組在減重方面及改善胰島素方面明顯優于中藥組(P<0.05)。 中藥組治療前后在減重方面無明顯差異，說明單純使用中藥，對于肥胖型患者減重效果不明顯，但是中藥能明顯改善胰島素抵抗情況。中藥+有氧運動組治療前后在減重及改善胰島素抵抗方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)， 說明在單純中藥基礎上聯合有氧運動，不僅能改善患者胰島素抵抗狀態，也能起到減輕體質量的雙重作用，兩者聯合應用明顯擴大了中藥的效果，值得在臨床治療過程中推廣，尤其對于肥胖型PCOS-IR的患者。

一定時間和一定強度的有氧運動能夠降低肥胖患者皮下脂肪，動員脂肪分解，另一方面，促進糖原的合成，減少糖異生的發生產生作用，最終導致體質量及體脂率的下降，進而改善胰島素敏感性，改善胰島素抵抗情況，這可能是中藥聯合有氧運動效果更好的原因所在。 另外也有實驗研究表明[11，12]，有氧運動主要通過 IRS-1/PI3K/PKB信號通路增加肌肉面積，改善細胞膜胰島素抵抗，故筆者認為將來可能在臨床研究的基礎上進行基礎實驗的研究，進一步探討中藥聯合有氧運動是否通過胰島素信號通路 PI3K/PKB/mTOR起作用? 是如何起作用的？

2組在空腹血糖方面治療前后均無統計學差異，但是其平均值均位于正常范圍內，可能因為大多數入組的患者年齡在23～28歲，僅僅是胰島素敏感性受損，尚未發展到血糖異常，故2組對于血糖的影響均不大。

綜上所述，在臨床上，加減蒼附導痰湯治療PCOS伴胰島素抵抗患者療效確切，中藥聯合有氧運動療效明顯優于單純中藥組，尤其對于肥胖型PCOS患者，在減重方面療效更加顯著，為肥胖型PCOS-IR患者提供了一種簡單而有效的方法。