合理選擇頸動脈內膜剝脫術
——訪南京鼓樓醫院血管外科主任醫師、教授喬彤

在歐美，頸動脈內膜剝脫術已成為動脈硬化性頸動脈狹窄的常規治療方法，全美每年約15萬人接受這種手術。頸動脈內膜剝脫術可以清除斑塊并恢復正常的腦血流量，頸動脈狹窄70%以上的人采用頸動脈內膜剝脫術治療后，發生中風的比例比單純藥物預防下降了約2/3。在我國，此項手術尚未廣泛開展，醫療水平的高低、患者對頸動脈狹窄的危害認識不足等都是影響原因。

頸動脈狹窄的危害

接受了采訪，喬教授告訴我們：頸動脈是流向大腦的血液通道，對大腦正常功能的維護有著重要的意義。當各種原因造成該通道內部管徑變小，就稱作頸動脈狹窄。導致頸動脈狹窄的最常見原因是頸動脈硬化，狹窄的后果是導致腦部組織無法獲得足夠的血液，從而產生腦缺血癥狀。

另外，頸動脈斑塊還可能因生長不均勻，產生碎裂、脫落，隨血流飄入腦中，造成腦組織缺血甚至壞死。如果阻塞的血管較細，造成的腦組織缺血面積很小，有時可以無癥狀，多表現為短時間的頭暈、行動困難、視物模糊等。如果碎屑阻塞的血管較粗，形成的腦部壞死組織面積較大，可導致腦梗死，出現中風或卒中等癥狀。少數病人頸動脈狹窄處可并發血栓形成，突然阻塞血流，或者血栓脫落阻塞遠端腦部血流，造成急性腦梗死。

頸動脈狹窄，根據癥狀可追根溯源

喬教授接著說：頸動脈內膜剝脫術被視為預防卒中的有效方法，同時也是治療頸動脈狹窄的最經典術式。但如果沒有相關檢查，是難以知曉是否有頸動脈斑塊或頸動脈狹窄。

我們一般可以根據是否有“腦缺血”、“小中風”、“腦梗死”、“中風”的各種癥狀，來推測頸動脈狹窄的可能。如生活中失去活力，白天思維不清、昏昏沉沉，晚上失眠，精神萎靡，淡漠忘事；性情短期內大變，突然沉默寡言或脾氣暴躁、固執己見、無理取鬧；突然一陣頭暈甚至失去意識；突然眼前一黑或看不到部分東西；突然軟弱無力甚至癱坐、癱倒；突然發呆說不出話、語言含混或胡言亂語；突然口唇麻木、流口水、口眼歪斜；突然手腳無力，尤其半身的肢體活動不靈便，走路不穩、想停下卻不聽使喚甚至摔倒。這些癥狀都是導致頸部動脈出現問題的征兆。

如果發現如上癥狀，就需要去醫院做個頸動脈的超聲波檢查。這是一種無創傷、簡單、準確的頸動脈檢查手段，隨著超聲設備的普及，二級以上醫院都能開展這個檢查項目。除了超聲，還有CT、核磁共振、血管造影等都可以檢查頸動脈狹窄。

狹窄率50%～70%以上，手術最基本指證

喬教授接著說：如果經檢查確認為頸動脈狹窄，判斷是否需要手術，一般依據狹窄率。國內外業界對此有3項規定：一是頸動脈狹窄超過70%，無論有無癥狀，建議手術；二是頸動脈狹窄超過50%，產生了腦部血管癥狀者，建議手術；三是頸動脈狹窄超過50%，雖然沒有癥狀，但斑塊是混合型、潰瘍型、不穩定型或局部并發血栓者建議手術。

對于卒中風險最高的人群（之前至少有一次中風或腦缺血發作且頸動脈受阻70%或更多），藥物和生活方式的改變可能無法有效減少動脈中的斑塊積聚，而頸動脈內膜切除術可以將風險降低80%；對于那些從未出現中風癥狀但頸動脈也有明顯阻塞（50%～70%）的患者，手術可以將卒中風險降低50%以上。

對于阻塞50%～70%的患者，由于藥物治療也可能達到同樣效果，特別是有新藥可以預防神經血管疾病。在這種情況下，與血管外科醫生協商確定什么是更好的選擇是很重要的。

目前研究還發現，頸動脈內膜剝脫術不僅可以有效降低患者斑塊脫落的風險，同時也可以增加大腦血供，延緩患者癡呆的發生。

在此要特別提醒：頸動脈內膜剝脫手術可能不適合患有嚴重潛在健康問題的人，如心臟病、糖尿病、有嚴重殘疾的人。其他因素如年齡和整體健康狀況也在確定是否是頸動脈內膜切除術的候選人中起作用。在確定是否適合該手術之前，建議要和您的外科醫生積極溝通。

術后再狹窄率僅1%～3%

同任何手術一樣，因人而異，頸動脈內膜剝脫術也會有一定的風險和并發癥。但是，隨著技術的進步以及醫生水平的提高，已經可以將手術的風險控制得很小，因此總體而言，手術是相對安全的，目前頸動脈內膜剝脫術術后死亡率可控制在2%以內。

即便是相對安全，若要施行頸動脈內膜剝脫術，患者仍須慎重擇醫。因為手術療效、遠期通暢率與手術操作及術中處理關系密切，需要醫生具有高超的手術技巧和豐富的手術經驗。

頸動脈內膜切除術通常需要全身麻醉，大約需時1小時。手術后，患者通常在醫院恢復一到兩天，在家中恢復需要2～3周。在沒有并發癥的情況下，患者可以在此期間逐漸恢復到正?；顒铀?。

頸動脈狹窄手術后也還是有可能再狹窄的，再狹窄發生率大約為1%～3%。因此，頸動脈手術后應當在一段時間內遵醫囑服用抗凝藥物，不可擅自加減藥物。由于病人大都有全身的動脈硬化存在，一般需要長期用藥。另外，還應定期復查頸動脈多普勒超聲，以便早期發現再次狹窄。