老年人危重急腹癥的麻醉處理效果分析及討論

葉力肯·葉爾道來提

【摘要】 目的 分析老年人危重急腹癥的麻醉處理方法及效果。方法 71例老年危重急腹癥行外科手術患者作為研究對象， 結合患者生理、病理特點選取有效的麻醉方式， 分析術期患者手術麻醉效果、預后及相關問題。結果 71例患者中， 18例行硬膜外阻滯麻醉， 9例發生低血壓（僅為術前血壓的30%）， 5例發生氧飽和度持續<89%， 2例發生呼吸心臟驟停;25例行氣管插管全身麻醉， 3例發生低血壓， 2例發生氧飽和度持續<89%， 0例發生呼吸心臟驟停;28例行硬膜外麻醉聯合全身麻醉， 2例發生低血壓， 3例發生氧飽和度持續<89%， 0例發生呼吸心臟驟停。2例呼吸心臟驟?；颊呔o急改為全身麻醉氣管插管后順利完成手術。71例患者均順利完成麻醉治療， 經5 d隨訪， 有1例患者死亡（死于重癥胰腺炎后休克所致多臟器功能衰竭）， 有3例患者出現嚴重心肺功能障礙并發癥， 經對癥處理后均明顯改善， 70例患者均康復出院。結論 在予以老年危重急腹癥患者手術治療時， 應結合老年患者的年齡、機體功能、病情等因素選取適宜麻醉方式， 以確保手術順利完成， 利于患者預后。

【關鍵詞】 老年;危重急腹癥;麻醉處理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.037

急腹癥為多種因素所致的腹部臟器急性病變， 為臨床常見疾病， 其具有起病急、進展快、病情危重、病情復雜、病種多等特點， 臨床治療難度較大[1]?；颊叨喟橛形改c功能紊亂情況， 因此臨床多以急性腹痛為主要臨床表現。對于老年急腹癥患者來說， 因老年人自身臟器功能退化， 反應能力差， 一旦發病時癥狀、體征不符合病理變化， 可使局部病理出現較重變化， 而癥狀、體征卻不顯著， 比如患者未出現明顯體溫、白細胞計數改變， 疼痛相比青中年人更輕[2]。若患者體重過重、脂肪過多或是腹壁肌肉較松弛， 若為腹膜炎也無法出現顯著腹肌緊張情況， 而急腹癥進展快， 多數老年患者在出現嚴重病情時已為危重狀態， 需臨床予以即刻手術治療， 以盡快改善患者病情， 避免因治療延誤使患者出現休克甚至死亡情況[3]。因手術需行麻醉處理， 基于此， 本文以本院2018年1月～2019年10月收治的71例老年危重急腹癥行外科手術患者為例， 結合患者生理、病理特點選取適宜手術麻醉方式， 回顧性分析術期患者手術麻醉效果及相關問題， 以供參考， 現將結果做如下解析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2018年1月～2019年10月收治的71例老年危重急腹癥行外科手術患者作為研究對象。其中， 男40例， 女31例;年齡62～86歲， 平均年齡（74.31±3.92）歲;疾病類型：22例重癥胰腺炎， 17例化膿性梗阻性膽管炎， 12例腹腔大出血， 11例腹主動脈瘤破裂， 9例缺血壞死性腸炎。

1. 2 方法

1. 2. 1 麻醉前準備 行麻醉前， 予以所有患者全面檢查， 明確患者病情， 并結合患者自身機體功能選取適宜麻醉方式。同時， 若麻醉前患者存在緊張、焦慮等負面情緒， 應由責任護理人員予以針對性安撫， 告知患者麻醉作用、效果、目前技術水平等， 以此穩定患者情緒， 使患者能夠配合治療。在患者行手術前， 應叮囑患者禁食12 h， 禁水4 h， 確?；颊吆粑罆惩?。入手術室后， 應調整好手術室溫濕度， 并調整好水電解質， 以免麻醉、手術受到影響， 同時應密切監護患者生命體征， 使患者能夠順利進行麻醉， 若生命體征出現異常， 應予以對癥處理， 待體征相對穩定后方可行麻醉。

1. 2. 2 具體麻醉方法 結合患者生理、病理特點選取有效的麻醉方式， 本文研究中71例患者共采取了3種麻醉方式， 具體如下。

1. 2. 2. 1 硬膜外阻滯麻醉 以血液循環、呼吸系統尚佳患者為主， 具體為：在確定患者病情、病灶后， 選取適宜硬膜穿刺部位， 成功行硬膜穿刺后， 穿刺針末端向下， 將4 ml利多卡因（1.5%濃度）注入， 將硬膜外導管置入。該方法可有效抑制患者呼吸系統、神經系統及心臟功能， 因此無需一次將大劑量麻醉藥物注入， 以免患者心律失?；蚝粑щy， 注入時應分量多次注入， 以免引發不良反應。待達到手術所需麻醉平面后應停藥， 并每隔40～50 min加用3～5 ml利多卡因（1.5%濃度）以維持麻醉效果， 期間應予以患者面罩供氧， 并可結合患者實際情況行靜脈注射依托咪酯[40～80 μg/（kg·min）]、杜冷?。?.5～1.0 mg/kg）鎮靜處理。

1. 2. 2. 2 氣管插管全身麻醉 以病情復雜、危重患者為主， 具體為：麻醉誘導：靜脈滴注咪唑安定（0.12～0.20 mg/kg）、芬太尼（2.3 μg/kg）、阿曲庫銨（0.5～0.8 mg/kg），?完成氣管內插管。術中行機械通氣， 頻率：10～15 次/min，?潮氣量：8～10 ml/kg， 以確?；颊吆粑槙?。再結合患者病情、手術進度， 經微量泵注射丙泊酚、芬太尼， 吸入七氟烷（濃度1%～2%）。手術完成前， 停止麻醉用藥， 行面罩吸氧以順暢呼吸道， 并確?；颊吒箟悍€定（趨近0），?以防腹壓過高引發誤吸。同時， 護理人員應密切監護患者生命體征。

1. 2. 2. 3 硬膜外麻醉聯合全身麻醉 以需手術時間較長、術中需行肌松、鎮痛處理的患者為主， 具體為：在確定患者病情、病灶后， 選取T8～L12椎間隙行硬膜穿刺， 成功行硬膜穿刺后， 行硬膜外用藥（麻醉藥物：1.5%利多卡因）， 待達到手術所需麻醉平面后行氣管插管全身麻醉， 麻醉誘導：靜脈滴注咪唑安定（0.12～0.20 mg/kg）、芬太尼（2.3 μg/kg）、阿曲庫銨（0.5～0.8 mg/kg）。

術中行誘導插管、機械通氣， 再結合患者病情、手術進度， 經微量泵間斷注射丙泊酚、芬太尼。術中， 應每隔40～50 min行硬膜外注射3～5 ml羅哌卡因（0.3%濃度）， 以維持硬膜外鎮痛。

1. 3 觀察指標 分析術期患者手術麻醉效果、預后及相關問題。

2 結果

71例患者中， 18例行硬膜外阻滯麻醉， 9例發生低血壓（僅為術前血壓的30%）， 5例發生氧飽和度持續<89%， 2例發生呼吸心臟驟停;25例行氣管插管全身麻醉， 3例發生低血壓， 2例發生氧飽和度持續<89%， 0例發生呼吸心臟驟停;28例行硬膜外麻醉聯合全身麻醉， 2例發生低血壓， 3例發生氧飽和度持續<89%， 0例發生呼吸心臟驟停。2例呼吸心臟驟?；颊呔o急改為全身麻醉氣管插管后順利完成手術。71例患者均順利完成麻醉治療， 經5 d隨訪， 有1例患者死亡（死于重癥胰腺炎后休克所致多臟器功能衰竭）， 有3例患者出現嚴重心肺功能障礙并發癥， 經對癥處理后均明顯改善， 70例患者均康復出院。

3 討論

身體功能減退、臟器退化、感知靈敏度降低為老年患者的主要特征， 因此對于疾病引發的疼痛也比中青年患者程度輕[4]。以本文研究中的71例老年危重急腹癥患者為例， 患者腹部甚至全身可能均以出現急劇病理變化， 但臨床表現并不顯著。以其中1例化膿性梗阻性膽管炎為例， 患者癥狀以低熱為主， 但經檢查發現患者嚴重感染， 已處于早期休克狀態。本文研究71例老年危重急腹癥患者以腸梗阻、瘤體破裂、腸炎為主， 該類疾病多病程長， 當病情進展至危重時， 患者多伴有脫水、電解質紊亂、中毒性休克等情況， 隨病情進展還可引發生理功能紊亂、惡化全身營養狀況。因病情危重， 需行手術治療， 手術治療前需行麻醉， 以抑制患者中樞神經， 消除患者意識， 避免手術疼痛對患者手術順利完成造成影響[5]。此外， 本文研究中老年危重急腹癥患者多伴有糖尿病、高血壓、心臟病等慢性疾病， 再加上手術需禁食、禁水， 內環境失衡等上述情況均可加重患者手術麻醉耐受性， 使麻醉、手術風險加大而不利于患者手術順利完成， 甚至影響預后， 導致患者死亡。因此， 如何選取適宜手術麻醉方式以確保老年危重急腹癥患者順利完成手術一直是臨床研究的重點。

有研究認為， 在予以老年患者手術麻醉時， 應結合患者病情、生理特征選擇安全性高、效果更佳的麻醉方式， 以利于手術順利完成[6]。目前， 臨床麻醉分局部麻醉、全身麻醉、聯合麻醉三種。其中， 局部麻醉適用于手術范圍較小的患者， 是指于治療部位注射局部麻醉藥物（硬膜外阻滯麻醉）， 阻滯該部位神經系統， 該類患者可保持意識清醒， 且該麻醉方式麻醉時間相對較短， 操作也更簡單， 但因老年患者椎間隙小， 麻醉藥易滲透至蛛網膜下腔， 因此需麻醉醫生在做好充足準備基礎上， 先行低濃度、小劑量麻醉藥物， 盡可能在安全范圍內控制好麻醉平面， 以免引發不良反應;需要注意的是， 行該類麻醉的患者術中若出現呼吸心跳驟停情況， 應立即轉為全身麻醉， 以免患者死亡[7]。全身麻醉安全性高， 適用于手術時間長、病情復雜、危重的患者， 是指經麻醉藥物抑制患者中樞神經系統， 使患者失去意識， 從而消除術期疼痛感的麻醉方式[8]。該麻醉方式可確?；颊吖┭醭渥?， 及時調整麻醉深淺， 避免反流、嘔吐等不良反應情況發生， 但該麻醉方式對麻醉醫生及手術室條件要求極高， 并不適用于縣級醫院， 且需麻醉醫生謹慎用藥， 以免引發患者低血壓而使病情更為危重。聯合麻醉即聯合使用局部麻醉與全身麻醉， 該麻醉方式結合了以上兩種麻醉方式的優點， 即可保證氧氣吸入、呼吸道暢通， 又可確保麻醉肌松、鎮痛、鎮靜效果[9]。此外， 聯合麻醉可降低麻醉藥物用量， 進而減少術后麻醉藥物殘留效應， 更利于患者快速清醒， 使術后麻醉躁動減少， 更利于患者預后。在予以老年危重急腹癥患者手術麻醉時， 麻醉醫生應與手術醫生做好溝通， 提前對患者實際病情、伴發疾病進行全面評估， 并先予以適當治療， 調整好患者身體狀況， 以強化患者手術麻醉耐受度及手術安全性[10]。本文研究中有1例化膿性梗阻性膽管炎患者， 有十多年糖尿病史， 入院時已出現貧血、低蛋白血癥情況， 行手術治療時， 因病情危重至腹部劇痛， 已無法處于平臥狀態進行手術， 再加上腹部呈板狀， 行全身麻醉后， 完成手術后， 仍處于休克狀態， 術后3 d， 因多臟器功能衰竭死亡。除了需按照患者病情評估選取適宜麻醉方式外， 因老年患者藥物代謝性、藥效動力學改變、藥物反應性隨年齡增大而升高， 還應注意麻醉用藥問題。有研究認為， 對于急腹癥老年患者來說， 應盡量減少鎮痛藥物使用， 以免增加老年患者興奮性， 使心肌耗氧量增加， 進而增加患者心肌負擔。但本文研究中有1例腸梗阻患者術前存在感染性休克情況， 術前未行阿托品或山莨菪堿等抗膽堿類藥物進行抗感染、鎮痛治療， 術前行硬膜外阻滯麻醉， 術中患者因牽拉出現心率、血壓降低等情況， 一度呼吸心跳驟停， 經氣管插管全身麻醉、心肺復蘇后方搶救成功。因此， 臨床在治療老年急腹癥患者時， 應結合患者病情行抗感染、鎮痛治療， 以防術中牽拉反射加重患者病情。由本文研究結果可以看出， 行手術期間患者可出現低血壓、氧飽和度降低、呼吸心跳驟停等情況， 這需要手術醫生、麻醉醫生密切進行配合， 監護患者術期生命體征， 并予以及時處理， 以免上述情況阻礙手術順利完成。尤其是當患者出現呼吸心跳驟停時， 應立即改換麻醉方式， 以免患者死亡。若條件允許， 可予以患者硬膜外麻醉聯合全身麻醉。本文研究中， 共有28例患者行硬膜外麻醉聯合全身麻醉， 術期有2例患者出現低血壓情況， 經增加輸液速度后， 患者血壓恢復正常， 使得手術順利完成。

綜上所述， 在予以老年危重急腹癥患者手術治療時， 應結合老年患者年齡、機體功能、病情等因素選取適宜麻醉方式， 以確保手術順利完成， 利于患者預后。

參考文獻

[1] 吳志君. 分析老年急腹癥患者的手術麻醉. 中西醫結合心血管病電子雜志， 2019， 7（13）：194.

[2] 彭盆. 分析老年急腹癥患者的手術麻醉. 系統醫學， 2018， 3（4）：35-36.

[3] 李永興， 秦忠林， 李珍. 急腹癥感染性休克老年患者72例的麻醉處理及術后轉歸分析. 世界最新醫學信息文摘， 2017， 17（85）：35-36.

[4] 芮驍. 手術室86例急腹癥患者手術全身麻醉的護理. 當代臨床醫刊， 2017， 30（4）：3298-3299.

[5] 林全津. 92例老年人急腹癥手術的麻醉處理. 中國醫藥指南， 2017， 15（13）：156-157.

[6] 程忠賢. 老年急腹癥患者手術中的麻醉處理研究. 系統醫學， 2017， 2（6）：19-22.

[7] 陳梅. 老年急腹癥患者手術中的麻醉處理分析. 中國醫藥指南， 2017， 15（3）：32-33.

[8] 劉智勇. 老年急腹癥患者的手術麻醉分析. 中國繼續醫學教育， 2016， 8（16）：49-50.

[9] 高文立. 急腹癥手術患者的麻醉處理分析. 中國衛生標準管理， 2016， 7（9）：189-190.

[10] 張明知. 老年急腹癥手術的麻醉處理措施與處理效果分析. 大家健康（上旬版）， 2017， 11（4）：141.

[收稿日期：2019-11-29]