系統評價種植體周圍病的危險因素：粘結劑殘留

張 琴，帥賓賓，潘 巖，鄧夢婷，王 悅，文 冰

近年來，種植修復憑借其穩固、異物感少、不傷鄰牙、咀嚼效能高等優點，已成為修復牙列缺損或缺失的重要手段，被廣大民眾所接受。種植體修復后的種植體周圍病仍為最常見的生物學并發癥。種植體周圍病是發生在牙種植體周圍軟、硬組織的感染性疾病，包括種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎兩類疾病。在第六屆歐洲骨結合大會(EAO)上種植體周圍黏膜炎被定義為炎癥只存在于種植體周圍的黏膜而沒有周圍支持骨組織的喪失；種植體周圍炎被定義為炎癥存在于種植體周圍的黏膜并伴隨支持骨喪失[1]。目前普遍認為種植體周圍黏膜炎癥和邊緣骨吸收發生的病因是細菌感染和種植體行使功能產生的過重負載。有橫向研究顯示：不良口腔衛生、牙周炎病史、吸煙和糖尿病、粘結劑殘留是種植體周圍病的危險因素[2]。

目前沒有針對這一問題的高級別循證醫學證據，本文旨在評估、匯總、分析現有發表文獻的證據，系統評估粘結劑殘留作為種植體周圍病的風險因素，同時，如何在種植體修復的粘結固位中最大限度地減少殘留粘結劑，為種植體周圍疾病的預防決策提供依據。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索Pubmed、Embase、Cochrane library、中國知網(CNKI)、萬方、維普、SinoMed等數據庫，并輔以手工檢索。檢索從建庫至2019年3月31日公開發表的文獻，采用自由詞與主題詞結合的檢索方法。中文檢索詞包括：“種植體周圍病”“種植體周圍炎”“種植體周圍黏膜炎”“粘結劑”“粘結劑殘留”“病例對照研究”“隨機對照研究”等，英文檢索詞包括：“peri-implant diseases”“peri-implantitis”“peri-implant mucositis”“dental cements”“cement excess”“controlled clinical trials”“randomized controlled trials”，并在計算機檢索的基礎之上輔以手工檢索和文獻追溯等方法，收集國內外相關研究。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①病例對照研究、隨機對照研究，文獻語種不限；②種植體周圍疾病診斷后檢測到粘結劑殘留，種植體周圍疾病的臨床和影像學征象(探診深度PD、探查出血BOP，化膿、腫脹、邊緣骨吸收)。

排除標準：①會議摘要與期刊重復發表；②綜述、病例報告或摘要等未能獲得全文；③動物研究、案例報告、案例系列、專家意見、敘述性評論；④質量低下或不符合研究設計要求的文獻。

1.3 文獻篩選

由兩名評價員獨立篩選文獻并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。首先用NoteExpress v3.2排除不同數據庫查詢的重復文獻，然后通過文獻的題目與摘要排除明顯不相關的文獻，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。

為了比較研究的結果，收集了下列數據：研究設計；病人數目；種植體數目；隨訪時間；臨床參數如PD、BOP或化膿、邊緣骨吸收。

1.4 質量評價

兩名評價員基于Cochrane Handbook推薦的觀察性研究質量評價工具Newcastle-Ottawa(NOS)表各自獨立對納入研究進行方法學質量評價，如遇爭議兩人共同商議解決。

1.5 統計學處理

運用Revman 5.3軟件進行分析,對文獻數據合并OR值及95%CI，效應量的合并采用倒方差法計算,并繪制森林圖；檢驗水準α=0.05。用Q檢驗和采用I2衡量異質性的大小,若I2<50%則采用固定效應模型；若I2>50%則選用隨機效應模型)合并。以變應量OR值為坐標值,標準誤SE為縱坐標繪制倒漏斗圖來分析是否存在相關發表性偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索出文獻93篇，去除各數據庫中重復檢索文獻10篇后，根據納入與排除標準，最終納入文獻13篇，文獻篩選流程見圖1；納入的文獻發表時間從2006—2018年，其中英文12篇，中文1篇。

圖1 流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻的基本特征見表1。13篇文獻研究，可歸為4類：其中3篇文獻顯示了種植體周圍病與粘結劑種類的關聯[3-5]；4篇文獻顯示了種植體周圍病與殘留粘結劑的關聯[3,6-8]；4篇文獻顯示了種植體周圍病的發生率與粘結固位的關系[4，9-11]；4篇文獻顯示了影響粘結劑殘留的因素[12-15]。各類之間的文獻有所重疊。

2.3 種植體周圍病與粘結劑種類的關聯

Korsch等[3]研究顯示粘結劑殘留的比率與使用粘結劑的種類有關。他發現甲基丙烯酸酯(PIC)粘結的種植體中約有60%存在粘結劑殘留，且探診出血達100%，化膿達86%；而用氧化鋅-丁香酚(TB)粘結的未見粘結劑殘留。清除PIC粘結劑，使用TB再次重新粘結，經過一年的隨訪，探診出血顯著降低，化膿消失。Woelber等[4]通過對氧化鋅粘結固位種植體的參與者10～23年隨訪觀察，結果顯示未觀察到種植體周圍炎的病例。因此得出使用氧化鋅粘結固位可以長期保留種植體支持的固定修復，而不會出現種植體周圍炎的生物學并發癥。然而，Heinemann等[5]發現常規粘結劑(氧化鋅/氫氧化鈣基類粘結劑)粘結種植固定局部義齒(FPD)后意外脫落的頻率和速度比丙烯酸/聚氨酯粘結劑更快。丙烯酸/聚氨酯組4年后存留率為88.7%，而在常規粘結劑組中為15%。這表明丙烯酸/聚氨酯粘結劑在保留和可恢復性方面可接受的臨床結果，而不會損壞基臺、植體和牙齒。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Characteristics of included studies

2.4 種植體周圍病與殘留粘結劑關聯

在本文中，有4篇文獻在種植體周圍病中發現殘留粘結劑，其比例34.8%～85.0%[3,6-8]，但是，這4篇文獻，因其在研究設計上不同，甚至在作者之間，關于種植體周圍病的定義也不盡相同，使得meta分析成為不可能。Wilson等[6]通過口腔內窺鏡探究了殘余粘結劑和種植體周圍疾病的關系，發現在粘結固位的種植體周圍病的種植體中檢測出81%病例中有殘余粘結劑；在去除殘余粘結劑后，74%的種植體周圍疾病的相關癥狀在內窺鏡下消失。林曦[7]在研究中發現34.8%(8例)粘結固位種植體周圍炎患者排除全身系統性疾病，口腔衛生良好，放射學檢查中均可見種植體頸部粘結劑殘留。Linkevicius等[8]發現85%有殘余粘結劑的粘結固位種植體存在種植體周圍疾病。Korsch等[3]對多余甲基丙烯酸酯粘結劑(PIC)進行臨床探究，也發現60%的種植體存在殘余的粘結劑且出現種植體周圍病癥。

2.5 種植體周圍病發生率與粘結固位的關聯

本文中，有4篇文獻分析了種植體周圍病發生率與粘結固位的關系[4,9-11]，對其進行了meta分析，結果見圖2。經異質性檢驗P=0.71，I2=0%，不存在異質性，故采用固定效應模式。由森林圖可見粘結固位與種植體周圍病發生率無統計學差異。對納入的4篇文獻采用漏斗圖分析,結果顯示漏斗圖沒有明顯不對稱,說明偏倚對最終研究結果幾乎無影響(圖3)。

圖2 粘結固位與種植體周圍病發生率的森林圖

圖3 粘結固位與種植體周圍炎發生率的偏倚分析

2.5 粘結劑殘留的影響因素

Canullo等[12]的研究表明粘結劑殘留物在無肩基臺口內粘固組中發現最多；口外粘結技術可最大限度地減少粘結劑殘留物的存在。該研究結果與Frisch等[13]一致，他的研究也證實應用口外復制粘結技術可最大限度地減少種植支持固定修復中的過量粘結劑。Linkevicius等[14]證實種植體周圍齦溝的殘留粘結劑量與邊緣位置有顯著的相關性。邊緣位置越深，殘留的粘結劑越多，牙冠邊緣位于齦下2～3 mm時，殘留粘結劑的量最大。而且，牙科X線片不應被視為評估粘結劑殘留的可靠方法。另外，Vindasiute[15]的研究發現種植體的位置不影響殘留粘結劑的量。但袖口和粘結劑殘留之間存在很強的關系。隨著袖口變大時，兩組均發現大量未檢測到的粘結劑。當袖口>2 mm時殘留的粘結劑量更多，即使粘結邊緣不深也是如此。這表明如果需要進行粘結固位冠修復，則應將袖口減少到最小，以便更好地去除粘結劑而不管種植體在口腔中的位置如何。

3 討 論

粘結固位是一種常用的簡單的種植體固定修復方法，在臨床得到了廣泛的應用。但粘結固位可能涉及種植體齦溝內的殘留粘結劑不能完全清除以致引發種植體周圍病的風險。因此，了解粘結劑如何影響種植體周圍組織的健康，對于尋找改善種植體周圍組織健康的方法，防止種植體周圍不必要的骨丟失是很重要的。研究表明，炎癥條件下促炎細胞因子水平升高會改變骨細胞的機械敏感性，引起骨細胞凋亡，并調節骨細胞衍生的各種炎性細胞因子和信號分子的產生，這會導致骨吸收或分解[16]。磷酸鋅粘結劑含有磷酸，氧化鋅丁香酚粘結劑含有丁香酚，丙烯酸樹脂粘結含有丙烯酸酯，所有這些都是已知的皮膚刺激物，可引起接觸性皮炎。Korsch等[17]的體外研究發現甲基丙烯酸酯粘結固位的患者更易受到機會性感染微生物及致病微生物的侵襲。Raval等[18]證實不含丁香酚的氧化鋅粘結劑具有抑制生物膜生長的作用。這與Rodriguez等[19]的體外研究結果一致，他的研究證實骨和軟組織細胞系都易受牙科粘結劑材料的影響，但軟組織細胞系(人牙齦成纖維細胞)在暴露后更容易降低細胞活力，牙齦成纖維細胞系對粘結劑暴露更敏感；其次，丙烯酸樹脂，氧化鋅丁香酚、不含丁香酚的氧化鋅和磷酸鋅粘固劑在暴露于牙齦成纖維細胞后顯著降低細胞活力，但不含丁香酚的氧化鋅粘結劑對細胞系的影響明顯小于其他粘結劑。事實上，不含丁香酚的氧化鋅粘結劑在放射線中最易檢測到[20]。同時，它在口腔中也易于溶解，這在生物力學上被視為缺點，因為它的保留率不可預測，被認為是臨時粘結劑。也有研究表明樹脂改性玻璃離子在永久粘結上是一個最好的選擇，因為它溶解度低且具有較高的抗拉強度和彎曲強度[21]。但是，這些并不能說明某一種粘結劑優于另一種粘結劑，只能作為某一指標的參考。臨床醫生必須根據所用粘結劑的類型來平衡不同的考慮因素，將種植體周圍病的風險降至最低。

有文獻表明，殘留的粘結劑也可能留在種植體周圍的溝中[25]。臨床上已經提出了各種建議來避免粘結劑殘留的問題。比如，在每個粘結的牙冠的外部邊緣輪廓上施加一層薄薄的凡士林，以減少牙冠外表面上粘結劑粘附。Present[26]提出在粘結過程中在基臺底部表面覆蓋聚四氟乙烯帶；牙冠舌側設置螺絲孔；制作基臺模擬或實驗室模型的口外粘結技術；橡皮障技術。這均有助于去除多余的粘結劑。Ferreira等[27]建議使用“圓形交叉”牙線技術，可使種植體-基牙界面的殘留粘結劑顯著減少。無論何種方法，在臨床中應盡力避免粘結劑殘留的風險。同時，一方面，牙冠-基臺界面的深度(邊緣位置)已被證實對精確去除殘留粘結劑產生了負面影響[15]。Blatz等[28]認為把邊緣位置應放在牙齦邊緣下方0.5 mm處。在美學區域，Agar[29]認為邊緣位置在齦下1.0～1.5 mm是很危險的，他們發現邊緣位于頰或舌側1.5 mm，軟組織以下的3 mm時殘留很多未被檢測到的粘結劑。Wadhwani[30]卻認為在美學區域可運用帶有美學邊緣的種植冠，它包括一個帶瓷邊緣的牙冠，該冠與帶有瓷齦上邊緣的個性化基臺連接。它提供齦上粘結邊緣，可減少殘留粘結劑誘導的種植體周圍疾病的潛在影響，而且具有滿意的美學效果。Gehrke[31]的研究證實CAD/CAM制作的個性化基臺亦是如此，其邊緣位置應盡量位于冠部。因此，理想的位置應放置在牙齦邊緣或甚至高于牙齦邊緣，以避免過多的種植體周圍粘結劑。另一個潛在的影響因素是基臺輪廓的形狀。Sancho-Puchades[32]研究證實凹形基臺比凸形基臺顯示出更多的殘留粘結劑?？傊?，無論哪種方式，臨床上都應最大限度地去降低粘結劑殘留的風險。

本研究有其局限性。粘結劑相關的種植體周圍病可能被認為是醫源性疾病，因此可能難以收集足夠的科學文獻。此外，由于明顯的道德原因，難以設計與粘結劑相關的種植體周圍炎發展研究。

4 結 論

在本研究的限制范圍內，關于粘結劑殘留與種植體周圍病的科學文章很少。雖然對粘結劑的研究有很高的偏倚風險，但粘結劑殘留似乎是種植體周圍疾病的風險因素。臨床上，使用粘結固位的種植修復體需要使用精確的診斷方法及時檢測殘留粘結劑，并結合細致的粘結技術，最大限度地減少粘結劑殘留以避免種植體周圍病風險。