柳桂貞,陳宇婷,石榮俠
(江蘇省徐州市中心醫院內窺鏡中心,江蘇 徐州 221000)
隨著內鏡技術的發展,經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已經被廣泛應用于膽道胰腺疾病的診斷與治療。但內鏡檢查有一定的痛苦,患者會出現惡心不適、腹部脹痛等,對檢查有恐懼感,不愿接受內鏡檢查;十二指腸鏡較一般內鏡稍粗,且診療時間較長,患者更難于接受。清醒鎮靜麻醉下行ERCP,患者術中清醒,可以與醫護人員交流,無痛苦地完成內鏡手術。
我科自2016年1月至2018年 12 月共對60例膽胰疾病患者進行了清醒鎮靜麻醉下ERCP手術,均取得了滿意的效果。其中積極準確的護理為不可缺少的關鍵環節。
本組60例,男35 例,女 25例,年齡12-85歲,平均年齡55.6歲;膽總管結石46例,膽源性胰腺炎 2例,十二指腸乳頭部占位9例,急性梗阻性化膿性膽管炎3 例,患者均有不同程度的發熱、惡心、嘔吐、黃疸、腹痛等癥狀。
患者取左側俯臥位,常規開放靜脈以生理鹽水維持,鼻導管吸氧,心電監護(無創血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度檢測)。內鏡操作開始前5-10分鐘,予羥考酮0.1mg/kg或羥嗎啡酮0.01-0.02mg/kg慢推,右美100mg稀釋為50ml(30ug/h)泵入,麻醉患者嗜睡,呼之能應,即可插鏡手術。
60例患者均成功完成診療手術,其中1例患者術中出現一過性心率減慢、血氧飽和度下降,指導患者正常呼吸、加大吸氧流量后數分鐘自行恢復,28例患者術后出現惡心、腹脹,咽部不適,1天后緩解。
2.1.1 適應癥掌握 了解患者有無麻醉史,有無心腦肺及肝腎疾病,手術麻醉適應癥,常規心電圖、血尿常規、血淀粉酶、肝腎功能、凝血功能、腹部CT或磁共振檢查,測體重。
2.1.2 心理護理:清醒鎮靜麻醉是一項新技術,患者對ERCP手術也缺乏了解,故有不同程度焦慮、恐懼,擔心麻醉副作用和手術效果,應向患者詳細介紹檢查目的、方法,配合注意事項,同時可以介紹以往成功病例,讓患者有充分心理準備,增強其自信心,積極配合[1]。
2.1.3 術前準備 ①患者準備:術前禁食8小時,禁飲6小時;碘過敏試驗;術日患者前臂留置套管針,遵醫囑補液;術前遵醫囑肌注解痙藥,減少腸蠕動;簽署“知情同意書”;術前10分鐘口服利多卡因膠漿;患者摘掉身上佩戴的金屬飾品及影響X線檢查的衣物;②物品準備:ERCP手術需用內鏡及器械附件;搶救藥品及心電監護儀、注射泵、呼吸機等搶救設備。
2.2.1 保持正確體位 麻醉前協助患者取左側俯臥位臥于X線檢查床上,松解腰帶,去除影響呼吸的各種束縛,患者感覺呼吸自然舒適??趦纫Ш醚缐|固定后再行麻醉。
2.2.2 指導患者配合操作 麻醉滿意后進鏡操作,插鏡經過咽喉部時囑患者做吞咽動作,檢查過程中讓患者控制咳嗽,緩慢深呼吸,有分泌物流出,讓患者用手勢示意。盡量放松,可減少胃腸蠕動及十二指腸乳頭括約肌的活動,減少腹部不適癥狀,有利于 手術的進行[2]。
2.2.3 病情觀察 手術過程中護士重點觀察患者生命體征及腹部,尤其是呼吸和循環系統的變化。體位不當、呼吸道分泌物過多等原因可造成血氧飽和度降低,應多與患者交流,觀察其神志,發現血氧飽和度降低,呼吸不暢,護理人員應準確判斷,及時找出原因,對癥處理。
2.3.1 一般護理 協助患者取出牙墊,吸盡口腔分泌物,加強安全防護,防止墜床,注意保暖,護送回病房。囑患者臥床休息,病情穩定后逐漸下床活動
2.3.2 病情觀察 遵醫囑靜脈補液,監測生命體征、電解質、血尿淀粉酶變化。觀察神志、體溫、腹痛、黃疸情況及有無消化道出血、穿孔癥狀,發現異常立即報告醫生。
2.3.3 鼻膽管護理 妥善固定鼻膽管,保持引流管通暢,防止導管扭曲、脫出。密切觀察引流液的量、顏色、性狀,并記錄;引流袋位置須低于肝管水平以保證有效引流。
ERCP與傳統外科手術相比,具有創傷小、恢復快、費用低等優點,已成為膽胰疾病治療的重要手段。清醒鎮靜麻醉下ERCP的順利完成,大大提高了患者對手術的操作的滿意度。其成功的關鍵在于醫護人員的密切配合,包括術前精心準備、心理護理、術中配合觀察及術后護理,尤其是術中血壓、心率、血氧飽和度的觀察處理。