電子護理文書書寫中斷事件現狀及管理的研究進展

劉 暢，丁曉紅，湯玉霞

（1.安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230022；2.安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230022）

護理文書是護士在護理活動中形成的文字、符號、圖案等資料的總和[1]?，F今隨著信息化護理文書由紙質轉化為電子化，電子醫療記錄的普及，市民也在積極使用電子醫療記錄，作為臨床執業的依據，也同時是患者法律手段，因此降低護理文書書寫缺陷也成為不可或缺的責任。另外，護理文書書寫是一個連續的過程，因為護理人員素質有差異、班次問題、人員分配等眾多問題，導致護理文書書寫中斷。有調查顯示[1]護士對護理中斷的知識處于中下水平，且48.66%的護士經常遭遇。本文旨在統籌護理文書書寫中斷管理最新進展，分析存在問題，幫助護理同仁規范護理文書書寫，提高護理文書書寫質量。

1 電子護理文書書寫中斷事件含義

國內學者通過中斷事件的引進，從而進一步探究護理中斷事件的內涵，將護理中斷定義為在規定的時間角色和環境中，護理人員在提供合乎倫理規范的護理服務過程中，所遇到的突然發生、打斷或延緩當前事務、分散接收者注意力的外來行為。因而電子護理文書書寫中斷可大致認為護士在護理活動中形成總和的文字、符號、圖案等資料的過程中，被任何其他因素所干擾，影響護士的長時記憶，降低護士的工作效率，導致電子護理文書書寫缺陷的發生。

2 電子護理文書書寫質控的重要性

現今隨著信息化護理文書由紙質轉化為電子化，電子醫療記錄的普及，市民也在積極使用電子醫療記錄，作為臨床執業的依據，也同時是解決醫療糾紛問題的法律依據[2]。且護理人員素質有差異、班次問題、人員分配等眾多因素均會導致護理文書書寫缺陷的發生[3]，因此降低護理文書書寫缺陷也成為不可或缺的責任，提高護理質控水準也成為不可低估的重任。

3 電子文書書寫中斷的影響

相關文獻顯示[4]中斷主要來源于醫護、患者及其家屬、環境等。在內分泌護理研究[5]中，侵擾占護理中斷約43%，而其他因素分心、毀損、矛盾雖少，但也在一定程度上影響了護士的工作效率，帶來了負面影響。陳慧敏[6]等學者通過調查主班、責任、治療護士285名，在中斷的1362個護理事件，記錄和醫囑工作被打斷約579次。在一定程度上造成了護士不良情緒的產生和職業認同感的下降。

4 管理方式

4.1 優化環境，中斷來源

床邊交接班時詢問患者有無需求以及利用移動護理車播放在院須知、健康教育等以解決患者及家屬的頻繁詢問。優化排班結構，安排娛樂活動，緩解護士精神壓力。研究表明貼警示語如“請勿打擾”等可以改善護理環境，減少護理中斷的發生 。因此在護理文書書寫時，可以考慮警示牌的使用。

4.2 開展講座，提升素養

無論是醫務人員、患者還是醫學生們等都對護理中斷事件的了解都比較缺乏，對造成的結果也未去深究，因此針對性的培訓顯得十分有必要。通過研究表明醫務人員及醫學生、患者及患者家屬在未接受培訓以前，并沒有理論性的處理及應對措施，教學醫院及高?？梢钥紤]將護理中斷納入教學內容，提高應對能力。

4.3 多種任務，優化處理

多任務處理是指在限制時間內同時思考或執行一件以上事情，而其中的一件事情很可能被另一件事情打斷。學者研究表明，護士平均每20分鐘被干擾1次，且17.80%的時間為多項護理活動同時進行，護理管理者可以考慮優化人員配置，增加人員，減輕護士工作負荷，同時提高護士快速從中斷中恢復的能力，減少電子護理文書書寫中斷時間。

4.4 完善系統，智慧建設

每個醫院所應用的工作系統不同，大部分醫院由醫院信息系統（HIS）和書寫電子病歷臨床信息系統（CIS）所組成，而每個系統都存在一定的漏洞，如流程繁瑣，更換系統、缺乏專門的軟件質量管理人員等。有一篇調查護士對信息系統的發展現狀中顯示臨床護理信息系統和護理管理信息系統“非常滿足臨床護理需求”的比例分別為5.21%和1.96%，系統存在“各分系統無法對接”“數據無法提取”“需要重復錄入數據”等問題。因此需要智慧建設信息系統，不斷完善臨床護理需求。

5 小 結

護理看似雖小卻不小，護理的每一環節關乎護理質量。而護理文書書寫作為醫療糾紛的證明，也是護士工作的記錄。目前研究者已關注到護理文書書寫中斷事件發生的不同因素，并從不同角度采取措施進行干預，但不是很全面。護理管理者針對護理文書書寫進行抽查、建立品管圈、設立小組等有效提高護理質量，改善電子護理文書書寫缺陷，但更有效地措施仍在進一步探究中。