賁門失弛緩癥POME術后合并肺部感染患者22例臨床分析

黃金鈺 邱秀燕 李雅雯 唐甜甜 葉玉嬌

賁門失弛緩癥(achalasia, AC)是一種罕見的疾病，年發病率約為1.6/10萬人，發病年齡集中在30～60歲，男女發病率無明顯的差別[1]。主要是由于食管壁肌間神經叢變性導致下食管括約肌(lower esophageal sphincter, LES)不能松弛，且伴有遠端食管動力消失,并且以吞咽困難為主要臨床表現。經口內鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy, POME)是治療賁門失弛緩癥的一種微創新技術，相對安全且治療效果顯著，但術后仍有少部分患者合并相關并發癥，如肺部感染，導致患者住院天數增加，影響患者生活質量[2-4]。本文對我院2014年1月至2019年12月間住院治療的賁門失弛緩癥患者中行POME手術治療者298例，術后合并肺部感染的患者共22例(7.38%)，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇陸軍(第三)軍醫大學第二附屬醫院2014年1月至2019年12月間住院治療的22例賁門失弛緩癥POME術后合并肺部感染的患者，其中男性10例(45.45%)女性12例(54.54%)；年齡15～80歲，平均年齡為(47.18±14.15)歲；病程10 d～40年。住院時間6～25 d，平均住院時間(11.51±3.49)d。依據食管高分辨率測壓(high resolution measurement, HRM)結果，賁門失弛緩癥分三型，Ⅰ型：表現為食管蠕動顯著減弱而食管內壓不高；Ⅱ型：食管蠕動消失及全食管壓力明顯升高；Ⅲ型：食管痙攣，可導致食管梗阻[5]。在納入的22例觀察對象中，Ⅰ型10例(45.45%)，Ⅱ型11例(50%)，Ⅲ型1例(4.55%)。所有的患者均經臨床癥狀、上消化道鋇餐或胃鏡等檢查確診，并進行POEM術治療。

二、觀察指標

22例賁門失弛緩癥POME術后合并肺部感染的患者，術前全部進行了血常規、肝功能、腎功能、血清電解質、降鈣素原、C-反應蛋白等監測，完善腹部彩色超聲或腹部CT、胸部X線平片及心電圖等影像學檢查，并成功完成POME手術，術后患者復查胸片或胸部CT，部分患者進行了動脈血氣分析，22例賁門失弛緩癥POME術后患者合并肺部感染者均觀察并記錄了心率、呼吸、血壓等生命體征。

三、治療措施

22例賁門失弛緩癥患者POME術后合并肺部感染患者均臥床休息，著重采取抑酸、加強營養、及積極治療原發性疾病等綜合治療。賁門失弛緩癥患者術后如伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發熱者，一旦確診肺部感染積極應用抗生素抗感染治療，同時適當給予鎮咳、祛痰及其對癥治療，以及細致、精心和全面的臨床護理人文關懷等。

四、統計學方法

結 果

一、臨床檢驗結果

22例賁門失弛緩癥患者POME術后合并肺部感染患者中，白細胞升高者(WBC>10×109/L)3例(13.63%)，中性粒細胞百分比升高者(N%>75%)有5例(22.72%)；貧血者(Hb<110 g/L)1例(4.54%)；血小板減少者(PLT<100×109/L)1例(4.54%)，腎功能異常者(Cr>105 μmol/L)1例。22例賁門失弛緩癥合并肺部感染的患者中18例進行了血氣檢查，包括無胸腔積液者10例，雙側胸腔積液者6例和右側胸腔積液者2例。18例進行了血氣檢查者包括雙側肺部感染者10例，右側肺部感染者5例，左側2例。其中氧分壓降低(PaO2<80 mmHg)者3例(16.67%)，動脈二氧化碳分壓降低(PaCO2<35 mmHg)者3例(16.67%)，低鉀血癥(K+<3.5 mmol/L)者2例(11.11%)，低鈉血癥(Na+<135 mmol/L)者4例(22.22%)。所有合并肺部感染患者經抗感染等臨床綜合治療及精心護理等措施后均好轉。

二、肺部CT影像結果

22例賁門失弛緩癥患者POME術后合并肺部感染患者行胸部CT檢查，其中CT提示雙側肺炎癥者15例(68.18%)，右側炎癥者5例(22.72%)，左側炎癥者2例(9.09%)。22例賁門失弛緩癥合并肺部感染者出現胸腔積液者11例(50%)，其中雙側胸腔積液者7例(31.8%)，左側胸腔積液者1例(4.5%)，右側胸腔積液者3例(13.63%)。

討 論

賁門失弛緩癥是一種病因尚不明確的食管動力障礙性疾病，以食管下括約肌功能障礙、食管蠕動喪失及食管下段擴張為特點[6-7]?；颊咧饕酝萄世щy、反酸、胸痛及營養不良為主要表現[8]。傳統的治療方法通過藥物降低食管下括約肌(low esophageal sphincter, LES)壓力來緩解癥狀，但是長期服藥治療依從性差，且出現不同程度的副作用；另一種方法可通過局部注射肉毒素抑制神經末梢乙酰膽堿的釋放從而降低LES壓力，短期效果顯著，長期復發率較高[9-10]。氣囊擴張術是對LES進行一次性的撕裂達到減輕食管下段阻力的目的，但出現易出現穿孔，病理性反流等[11]。外科手術效果好，但手術創傷太大[12]。經口內鏡下肌切開術(POME)是一種通過隧道內鏡技術進行食管下環形肌切開治療賁門失弛緩癥的微創新技術，是目前治療賁門失弛緩癥患者的首選方法[2,13]。

對于賁門失弛緩癥的患者，由于疾病本身，約10%患者合并有呼吸道癥狀，可能與以下機制有關：(1)最常見是因為食物內容物因誤吸進入氣管或支氣管造成咳嗽咳痰、喘鳴、氣短等表現；(2)食物潴留使食管明顯擴張，壓迫支氣管是呼吸及排痰不暢；(3)部分賁門失弛緩癥患者并發腫瘤導致食管及氣管瘺等情況的發生，造成嚴重的呼吸道癥狀[14-16]。POEM手術避免了消化道管壁的全層缺損，避免了腔外污染、術后食道瘺、管腔狹窄等并發癥的發生，但也存在其他手術相關并發癥如：縱隔及皮下氣腫、氣胸、胸腔積液、黏膜損傷及肺部感染等情況[17-18]。文獻報告POME術后肺部感染的發生率約為3.5%[19-20]。本文298例POME手術患者有22例合并有肺部感染。由于賁門失弛緩癥患者本身所引起的誤吸等是導致肺部感染的誘因。加上POME手術術中使用了二氧化碳，部分患者術后可能合并相關氣體并發癥，如皮下氣腫、氣胸等情況但大部分患者不需要特殊處理。有部分患者手術時間較長合并少量胸腔積液，大部分患者可自行吸收；對于合并大量胸腔積液的患者可能需要置管引流；對于合并肺部炎癥的患者，通過術后抗生素使用，大部分患者也預后良好。

因此，為了提高POME術的治療效果，除了術中的操作，密切觀察患者體溫變化，術后監測患者血常規、胸片或胸部CT等情況，及時發現問題 ，并且針對肺部感染遵醫囑予以抗生素 ，避免微小穿孔引發的黏膜下層感染 ；若并發感染可給予藥物治療和物理降溫處理 ，必要時可放置引流管 ；指導患者正確咳痰 、咳嗽方法，保證呼吸道通暢，進一步改善POME術后患者預后情況，減少住院時間。