根本原因分析法用于一例錯誤輸液所致醫療糾紛的分析

程緒平 唐雪峰 銀 盾 李方雪 張慶玲

醫療質量與醫療安全保障是醫院賴以生存的基礎，也是醫院管理的核心。護理工作作為醫療衛生工作的重要組成部分，在保障患者安全、促進康復和減輕痛苦方面擔負著重要責任[1]。由于護理工作的特殊性——負荷大，壓力大、涉及環節多，錯誤、糾紛時有發生[2]。在醫療糾紛中，因護理失誤導致的糾紛處理難度相對更大。因此，在該類糾紛發生以后，如何應用科學的管理工具系統分析糾紛成因，提出有效整改措施以提高護理質量、避免類似的錯誤再次發生非常重要。

根本原因分析法(root cause analysis, RCA)起源于美國海軍，20世紀90年代末期引入醫療領域，是一種回溯性失誤分析方法，經由回溯性調查過程，廣泛地收集各種主、客觀資料，還原事件全貌，區分出近端與遠端原因，以了解造成失誤的過程和原因，并進行系統性檢討，探求改善策略以減少失誤的發生，是找出造成潛在執行偏差的最基本或有因果關系的程序[3-5]。當前在護理領域主要應用于識別高風險流程的潛在風險，以及異常事件和歸因于系統因素事件發生的原因分析等，在護理風險管理中廣泛應用并取得良好的效果[6-10]。筆者運用RCA，回顧分析1例醫療糾紛發生的過程，逐一排查了與事件相關的各個工作環節，還原事件原貌后對糾紛進行了妥善處理，然后分析導致糾紛發生的近端原因及根本原因，制定整改措施，為提高醫護人員的安全意識、促進醫院系統安全提供依據。

事件資料

一、治療經過

患者張某，女，49歲，因“乳腺癌”術后第6次入院行化療?；颊呱砀撸?50 cm，體重50 kg，計算體表面積1.49 m2，予以正常低值劑量TAC化療方案：吡柔比星55 mg，多西他賽105 mg，環磷酰胺700 mg。輸液過程中，張某家屬無意發現輸液袋上的名字不是自己的，立即到護士站呼叫護士丙，護士丙到床旁查看后，返回護士站重新打印了一張輸液標簽貼到張某的輸液袋上，并告知患者及家屬，藥品配制沒有錯誤，只是輸液標簽貼錯了?；颊呒凹覍賹Υ诉^程仍有疑慮，10 min后再次到護士站找護士丙，護士丙將該情況報告給護理責任組長護士丁，護士丁查看了該房間兩位患者的輸液情況，此時張某本組液體已輸注完畢，就向患者及家屬進行了安撫及梳導，并強調所輸藥物沒有問題，請患者及家屬放心。本次治療全部完畢后，張某自行離院，準備次日辦理出院手續。次日一早患者家屬就來院辦理了出院手續，下午經管二線醫生了解到張某的輸液情況后電話聯系了患者及家屬，建議張某返回醫院觀察。于是患者以“活動后氣促，胸骨后緊悶感”再次入院，入院后查白細胞低，發熱。經使用重組人粒細胞刺激因子、抗感染等對癥治療兩周后緩解出院。

二、糾紛爭議焦點

患者住院期間多次與科室護士長理論，認為：①護士為自己輸注化療藥物超劑量；②出現錯誤后護士拒不承認，性質惡劣。以上原因導致自己再次住院，增加了身體、心理、經濟等方面損失，要求護士承擔全部責任。

護士甲陳述：她在配制液體時將9床張某的吡柔比星55 mg(規格：每支10 mg，共6支，實配5支半)稀釋后用空針錯誤地推注至貼有10床床號、姓名王某的5%葡萄糖液100 ml液體中，同時將另一袋空白的生理鹽水一同放入治療盤。床旁查對時她只查對了生理鹽水上的輸液標簽。故護士甲認為張某輸注的藥物劑量沒有錯誤，但自己存在查對不仔細，愿意承擔相應責任。

三、事件還原

RCA小組經過調查還原了事情原貌：該事件發生科室是醫院重點學科，當事科室領導非常重視學科建設及學科聲譽。當日有國際性的學術團體到科室參觀、交流。當護士甲巡視病房時看到9床患者張某的液體即將輸完，與張某交流了幾句；10床患者王某正好做完檢查回病房，護士甲就問王某可否輸液，王某說她要吃了早飯再開始輸液。護士甲到治療室沒看到藥療護士乙，就準備先配制9床張某的液體為其換上，因9床、10床的液體并排放在治療臺上，而護士甲又剛和10床王某講過她輸液的事，就查對了10床王某的輸液單和輸液袋上的標簽并進行了配制(5%葡萄糖液100 ml+吡柔比星針85 mg)，配制完畢取過治療盤，放入剛配制好的液體和9床張某的一袋生理鹽水(沖洗輸液管道用)到病房給張某換上，更換液體時查對了生理鹽水輸液袋上的標簽，沖管后換上吡柔比星組液體，然后簽字離開。當患者家屬發現輸液袋上的標簽名字有誤找到護士丙時，護士丙立即與護士甲、乙一起進行了查對，考慮到當天科室有外來專家交流，擔心患者及家屬吵鬧產生不良影響，故沒有第一時間承認并糾正錯誤；又因輸注的藥物相同，液體具有典型顏色標志(配制在液體中的吡柔比星呈粉紅色)，故以藥物沒錯，只是標簽貼錯予以解釋并更換了輸液標簽；當患者家屬第二次找到護士丙時，護士丙將此事報告給了護理責任組長護士丁，護士丁去病房查看時該組配制藥物超量的液體已輸注完畢，同樣因為擔心患者及家屬吵鬧而沒有承認錯誤；但次日護士丁仍擔心存在隱患，將此事報告給了責任醫生。責任醫生考慮該患者本次化療藥單劑量超量、總劑量仍在合理范圍內，仍擔心患者在院外的安全無法保障，于是電話建議患者返回醫院觀察，因治療處理及時、有效，患者沒有發生惡性不良反應。

四、RCA在醫療糾紛處理中的應用

因與科室溝通不順暢，患者投訴到醫院醫患溝通辦公室(以下簡稱“溝通辦”)，溝通辦在與患者溝通中了解到患者認為“過多的化療藥物輸注”會對其身體造成極大的近期和遠期損害，故建議患者定期到醫院復查，待情況穩定以后來醫院處理(口頭建議3～6個月)，溝通辦也會根據事情調查情況隨時與患方保持溝通。

RCA小組通過4W1E提問，即：出現何種問題 (What)、在何處發生(Where)、在何時發生(When)、如何發生(How)及達到何種程度(Extent)，厘清錯誤性質并評估了患者的損傷后果[11]。當日護士甲給患者張某換上的液體為同病房10床王某的液體。王某，女，48歲，身高：163 cm，體重102 kg，計算體表面積2.15 m2，乳癌術后TAC方案化療。9床張某實際輸注的是10床王某的5%葡萄糖液100 ml+吡柔比星85 mg；不能排除患者“活動后氣促，胸骨后緊悶感，白細胞低，發熱”等情況與超劑量化療藥物的輸注之間的因果關系；當患者家屬發現輸液標簽錯誤第一次找到護士丙時，輸液袋內尚有液體約40 ml，吡柔比星的含量約為34 mg，若此時停止輸注此液體，從藥物含量上看，就不會造成超量。參照RCA小組經過討論形成的處理建議，溝通辦與張某及家屬進行了深入溝通及協商，最后醫患雙方在轄區基層法院簽署調解協議書，終結糾紛。

調查與分析

一、組建RCA小組

RCA小組由7名成員組成，涵蓋醫療、護理質量控制與管理人員，臨床科室主任、護士長及臨床醫生、護理教學組長，其中有一位系醫事法律專業畢業，已取得律師資格的醫療糾紛調解人員。成員均熟練掌握相關工作流程及專業知識，具備獨立調查、客觀分析的能力，符合RCA對團隊組成人員資質的要求[11-12]。

二、不良事件發生的時間表

糾紛發生后，RCA小組通過逐一訪談、環境調查、流程考證、書面記錄等方法還原了該事件原貌，運用5W1H (Who？What？ Where？When？ Why？ How？)方法 ，按事件發生的先后順序，繪制出時間線及流程圖。三、事件發生原因分析

此次事件看似護士執行查對制度不嚴格所至，但也呈現出多層面的問題。針對此事件，RCA小組對導致此事的原因展開了深入探討，利用“頭腦風暴”法，從人為因素、社會因素、管理操作制度及環境因素，即“人、社會、法、環”四個方面繪制魚骨圖，列出相關近端原因[11-12]，再進行深層次的探索和挖掘，以確定事件發生的根本原因。

結 果

一、確認近端原因

通過分析，明確了如下的近端原因：①執行查對制度不嚴格；②缺乏特殊情況下的雙人核對的安全管理制度；③未將患者安全放在首位，發現錯誤后未能及時補救；④對高危藥品認識不充分，缺乏足夠的警惕性；⑤工作安排不合理，無法及時應對突增的工作壓力；⑥相鄰床位有相近似的治療方案時缺乏警示標識；⑦“非技術能力”培訓不夠，缺乏突發事件的應急處理能力；⑧遇到棘手問題，一線人員求助、反饋意識不足；⑨對不良事件的個人處罰偏重，增加了臨床一線人員的工作壓力；⑩醫患關系緊張，使一線人員不能正確面對和處理醫療糾紛。

二、確立根本原因

對上述原因進行進一步追溯，通過糾正后是否還會發生，回答“是”與“否”，若某個因素不存在或被糾正后，該事件就不會發生，則該因素即被確定為根本原因。RCA小組認為，該糾紛發生的根本原因為：護士未嚴格執行查對制度；護士缺乏患者安全高于一切的意識；缺乏對突發事件的應急處理能力。

三、制定整改計劃并實施

1. 完善規章制度，明確崗位職責：制定《高危藥品、器材使用與管理制度》、《特殊環節中的雙人核查制度》、《外來學術團體參觀、交流管理規定》，編印了《醫療法律法規宣教手冊》的口袋書，人手一冊；重新修訂了《院內突發事件應急處置流程》。原則上學術會議、學術交流、參觀學習等均應在醫院會務中心進行，確實需要到工作場所時，應報醫院統一協調、安排，以不影響工作秩序及增加一線工作人員的負擔為宜。

2. 加強全方位的培訓：進行分層次培訓、考核，除了“三基”培訓考核以外，重點是進行法律、法規，護理核心制度的培訓、學習；持續對全院護士進行護理安全理論和技能培訓，強化安全意識，提高護士慎獨精神和職業修養。培訓方式有課程講解、案例分析、角色帶入、情景感知、溝通交流、模擬演示等過程，使護理人員在醫療護理事故防范、患者安全保障、不良事件應急處置及報告等方面得到全面提升，在提高個人專業技術水平的同時，提高發現安全隱患、正確解決問題及抗風險的能力。

3. 加強護理工作的環節管理：工作流程中涉及輸血、輸液、采血等治療時，至少使用兩種以上的方法辨識患者身份，對神志清楚的患者，一定要確保清晰應答；對化療藥、高濃度、高危險性的藥物及設施，設置警示標識；統一全院流程、物品存放位置，病區環境簡潔、溫馨，盡量減少因環境繁雜帶給護理人員思維混亂的安全隱患。

4. 營造安全護理文化：建立減少或免于懲罰的護理不良事件報告制度；樹立具有風險意識、安全第一的工作理念；建立良好的團隊合作及有效的溝通方式，讓安全隱患在良好團隊協作中得到有效控制；定期組織“心理沙龍”、正念訓練等活動及交流平臺，在緩解一線醫護人員的工作、心理壓力的同時，增強慎獨精神，提高職業素養。

5. 合理排班，加強人員思想教育：臨床護理排班應根據不同時段工作量的變化合理安排人員數量，如遇特殊情況應隨時調配。各護士長應做好本科室護士的職業教育，在不良事件的應急處置中一定要以確?；颊甙踩珵橹匦?。

討 論

不良事件在醫護工作中無法完全避免。當醫療糾紛發生以后，應用根本原因分析法，還原事件本來面貌，有利于明確醫療機構是否存在過錯及過錯與患者損害之間的因果關系，形成調查報告，為糾紛的妥善處理提供依據，以維護醫、患雙方的合法權益及正常的醫療秩序。另外，通過RCA廣泛收集資料并進行系統分析，有助于充分發掘系統安全缺陷，深入了解造成醫療糾紛的過程及原因，更多地促使管理者更新管理理念，從制度、從系統角度解決問題[13]。護理不良事件防范是一個比較復雜的過程，它與人為因素、設備因素、可控和不可控制的外在環境因素都密切相關。畢娜和王建榮[14]認為查對環節是輸液的高風險環節；而教育培訓是系統缺陷中最多見的原因[15],本例輸液所致糾紛也反應了這個特點。在本例糾紛中,如在患者家人第一次提出輸液標簽疑問時,護士能正確應對,則既不會因輸入過多藥量對患者造成傷害,又不會導致醫患糾紛的形成。因此，持續有效的培訓對于降低不良事件及醫患糾紛的發生非常重要。

RCA是一種系統的科學管理方法。在臨床護理安全的管理中，應用RCA可以對不良事件進行深入的分析，有利于找到安全問題發生的根本原因，從而起到亡羊補牢的作用[16]。通過應用RCA，可增強醫護人員的風險評估和管理意識，達到有組織、有計劃地解決臨床工作中遇到的問題，充分發揮臨床護士的主觀能動性，極大地提高醫護人員的安全意識，營造良好的醫院安全文化