DRG支付方式下的醫院醫保管理

刁慕玲

摘 要：近年來，我國綜合國力不斷提升，國家為了進一步保障人民的健康水平，早日實現醫保標準化，加快推進了醫保支付方式改革進程，DRG支付方式應運而生。DRG支付方式的出現，既為患者就醫提供了極大的便利，同時也對醫院的精細化管理提出了更大的挑戰?；诖?，本文首先對DRG支付方式進行概述，提出了DRG應用于醫院醫保管理時產生的問題，其次詳細闡述了DRG支付方式對醫院醫保管理的影響，最后有針對性地對醫院醫保管理提出建議。

關鍵詞：DRG ?支付方式 ?醫院醫保管理

一、DRG支付方式概述

按疾病診斷相關分組（DRG）支付是世界公認的較為先進和科學的支付方式之一，是有效控制醫療費用不合理增長，建立公立醫院運行補償新機制，實現醫?；既焦糙A和推進分級診療促進服務模式轉變的重要手段。DRG是患者個人以同病組同費用的原則向醫院繳納醫療費用的支付方式，是國家為了深化醫保支付方式改革而推出的一項重大改革措施。與傳統的按服務項目支付的付費方式相比，如今幾乎所有常見的住院病種都已經實現DRG付費。

在日常就醫過程中，影響醫療費用的常見因素主要有：病情、地域、醫院、醫生等。例如病情相似的患者在不同地域、不同醫院就醫，產生的醫療費用可能千差萬別。而DRG運用了大數據的方法，將所有病例的個體特征匯總在一起，對治療過程和費用消耗相似的病例進行了分組管理，并以組為單位制定醫療費用標準，盡可能地縮小醫療費用差異。由此可見，DRG減弱了上述因素對醫療費用的影響，并統一了常見病種的付費標準，在最大程度上保證了醫療公平。

二、DRG應用于醫院醫保管理時產生的問題

（一）醫院對DRG的抵制

目前我國醫院的收益主要來自醫療服務收入，醫務人員的薪資水平普遍較低。而DRG剝奪了醫院的自主定價權，因此DRG支付方式對醫院的收入造成了嚴重的影響，DRG的實施可能會遭到醫院的抵制。

（二）易誘導臨床醫師做出收費較高的診斷，采取費用更高的術式

我國醫療資源日益稀缺，但醫療費用卻始終呈現出增長的趨勢，DRG付費的出現明顯控制了醫療費用的增長。長期以來，我國衛生醫療機構的總花費只增不減，這對醫?；鹪斐闪司薮蟮膲毫?。DRG遏制了醫療服務中不合理消費現象的發生，并對醫院和醫務人員使用醫療資源進行了合理規范。但是在DRG實施的過程中，某些醫院為了增加收入，強行將患者歸入支付費用更高的病種。因此如何保證醫院醫療數據的真實、透明，也是我們當前需要著重關注與思考的課題。

三、DRG支付方式對醫院醫保管理的影響

（一）促使醫院開展成本核算工作

醫院在制定DRG支付標準時需要結合實際，綜合考慮醫院經營情況、所處地域、醫院等級、醫生人工費用和藥品耗材等，最后在此基礎上對費用進行調整。因此，DRG支付方式對醫院的財務管理提出了更高的要求，促使醫院開展成本核算工作，加強了醫院對成本的控制，使醫院在保證醫療質量的同時做好財務管理工作。隨著DRG的發展，醫院的管理者更應該在有限的能力范圍內，精準地把握醫療產品的特征，提高醫療產品的使用率，在最大程度上減少醫療資源消耗，減少醫院的成本支出。此時，成本核算不再以核算為目的，而是為了保障人民的健康權益，規范醫療服務行為，使醫療服務持續健康地發展。

（二）促進醫院和醫保的協同

近年來，我國人口老齡化現象愈發嚴重，醫保覆蓋范圍不斷擴大，在這種情況下，適當控制醫保費用增長已經成為了國家需要迫切解決的問題。從傳統的按服務項目支付醫療費用的角度來看，醫保與醫院處于對立關系，并且不同地域巨大的醫療費用差距也會增加醫?；鸬膲毫?。而DRG在每一個小組內都制定了詳細的支付標準，醫院為了獲得更多的收益勢必會采取手段減少資源損耗，這使醫院和醫保的訴求達到了一致。由此可見，DRG不僅可以提高醫院的效益，還促進了醫院和醫保的協同。

（三）對醫療資源進行合理配置

DRG通過調整支付標準，使醫療資源得到了合理配置和有效利用，并使醫院按照等級進行分級診療。例如按照醫保的支付標準，一名普通的住院患者需要支付5000元的醫療費用，如果是等級較高的大型醫院，那么醫院的醫療器械、住院費用、人工等成本總支出可能會高于5000元。這時大型醫院可以將患者轉入下級醫院，情況緊急時再派遣本院醫生出診。這樣既可以對大型醫院的患者進行分流，減輕醫院的壓力，也在醫療體系中自然而然地形成了分級診療，提高了醫院的醫療服務能力。

四、DRG支付方式下對醫院醫保管理提出的建議

為了保證DRG付費制度的完整性和穩定性，使醫保達成對醫院進行管理的目的，我們必須構建一套全面的DRG支付標準體系。完善、規范的DRG支付標準體系是DRG準確實施的前提，也是DRG順利運行的保障。

（一）構建DRG支付標準體系的第一步為完善數據標準

已知DRG是以分組的形式制定支付標準的，因此DRG分組對于病例數據的收集有著極高的要求。病例數據是DRG分組的基礎，為DRG分組提供了參考依據，同時也決定著DRG分組結果的準確性。醫院需要建立完善的電子病歷管理系統，對每位患者住院前后的治療情況進行仔細地分類和整理，使大數據更加明晰，為DRG分組提供更加準確的參考。

（二）構建DRG支付標準體系的第二步為建立分組標準

要想對不計其數的數據進行精準分組，必須使分組標準更加地精細化。DRG分組系統要與醫院的電子病歷管理系統進行對接，首先對疾病進行分組。分組完成后還要參考醫院的等級和醫保的類型，對相對權重和基礎費率進行測算。

（三）構建DRG支付標準體系的第三步為測算支付標準

這是構建支付標準體系中最復雜的一步。在確定相對權重和基礎費率之后，某住院病例的支付標準等于其相對權重與基礎費率的乘積。但是DRG支付標準并不是一個靜態的指標，在最終確定支付標準之前，通常還要參考醫院等級、物價因素、成本因素等對支付標準進行再次調整。除此之外，還要對DRG病組進行持續關注，結合實際情況不斷對DRG支付標準進行調整和完善，保證DRG支付標準的公平性和可實施性。

五、結束語

總而言之，在控制醫保費用的背景下，推行DRG支付方式已是大勢所趨。DRG的實施促進了我國醫療系統的改變，使醫院開展了更加精細化的管理，顯著提升了醫院內部運營效率。在DRG的實踐過程中，我們必須積極向其他國家學習，結合我國的實際情況，有針對性地吸收其他國家成功推行DRG的經驗，并對實踐中出現的問題進行及時總結并加以改正。我們要始終堅持對DRG的追求與探索，擴大并完善DRG支付標準體系，再加上大數據、人工智能等技術的助力，DRG支付方式一定會以更加完善的方式服務于醫院醫保管理。

參考文獻

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