布比卡因在高齡患者髖部手術中的應用

尹立軍

摘要：在高齡髖部手術中，腰硬聯合麻醉（CSEA）已得到廣泛應用，其具有腰麻（SA）起效快、作用時間靈活、便于術后鎮痛等優點。但由于高齡患者常常合并心血管等疾病，循環能力較差，血壓波動較大。常規劑量的布比卡因可能導致血壓下降、惡心、嘔吐等不良后果，因此在高齡患者髖部手術中選用小劑量布比卡因可減少常規劑量帶來的風險。本文就布比卡因的藥理學及優勢、高齡患者麻醉的特點及布比卡因在高齡患者中的臨床應用進行綜述，以期為臨床合理用藥提供參考。

關鍵詞：布比卡因;高齡患者;髖部手術

中圖分類號：R971+.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.011

文章編號：1006-1959（2020）19-0035-03

Abstract：In the elderly hip surgery， combined spinal-epidural anesthesia （CSEA） has been widely used. It has the advantages of rapid onset of spinal anesthesia （SA）， flexible action time， and convenient postoperative analgesia. However， because elderly patients often have cardiovascular and other diseases， their circulatory capacity is poor and blood pressure fluctuates greatly. Conventional doses of bupivacaine may cause adverse effects such as blood pressure drop， nausea， and vomiting. Therefore， the use of small doses of bupivacaine in hip surgery of elderly patients can reduce the risk of conventional doses. This article reviews the pharmacology and advantages of bupivacaine， the characteristics of anesthesia in elderly patients， and the clinical application of bupivacaine in elderly patients， in order to provide references for clinical rational drug use.

Key words：Bupivacaine;Elderly patients;Hip surgery

隨著生活水平和醫療條件的不斷提高，髖部手術中高齡患者的占比日益增加，但高齡患者由于身體生理機能的退變和合并病的存在，術期并發癥和死亡率是年輕人的3倍，其中2%與手術麻醉有關[1，2]。腰硬聯合麻醉（CSEA）是下肢及老年患者手術首選麻醉方式，具有起效快、用量少、阻滯完全、可控性強等優勢，并且CSEA可減少患者生理干預，提高麻醉質量，另外在麻醉期間血糖及血流動力學穩定，可減少代謝異常及呼吸抑制事件發生，但腰硬聯合麻醉中不同麻醉劑量的麻醉效果尚有爭議[3]。高齡患者髖部手術中CSEA應用小劑量輕比重布比卡因可提高麻醉質量，減少術后低氧血癥、深靜脈栓塞等并發癥的發生。本文主要從布比卡因的藥理學及優勢、高齡患者麻醉的特點及布比卡因在高齡患者中的臨床應用作一綜述，以期為臨床合理用藥提供參考。

1布比卡因的藥理學和優勢

1.1藥效學? 研究發現[4]，白蛋白和AGG是蛋白結合的兩個主要位置，其中白蛋白位置的親和力低、容量高，AGG位置的親和力高、容量低。在實際結合的過程中會根據濃度的不同結合相應的位置，在濃度比較低的時候，主要結合蛋白是AGG，右旋布比卡因的結合率要高于布比卡因;在濃度比較高的時候，分別結合白蛋白和AGG，右旋布比卡因的結合率要低于布比卡因[5]。劉潔等[6]研究發現，在幾內亞的豬心肌標本上發現了布比卡因，表明與右旋布比卡因相比較，對心乳頭肌最大去極化率和心肌鈉通道親和力布比卡因的影響都比較小。陳浩[7]研究表明，0.25%輕比重布比卡因腰麻液1.8 ml（即布比卡因4.5 mg）用于高齡患者髖部手術的蛛網膜下腔麻醉，可以產生滿意的麻醉效果，血流動力學穩定，能達到單側腰麻阻滯效果，不良反應少。此外，布比卡因麻醉時間比鹽酸利多卡因長2～3倍，彌散度與鹽酸利多卡因相仿，對循環和呼吸的影響較小，對組織無刺激性，對β-受體有明顯的阻斷作用、無明顯的快速耐受性，且不產生高鐵血紅蛋白，常用量對心血管功能無影響，僅在用量大時可致血壓下降，心率減慢。

1.2藥代動力學? 布比卡因的藥代動力學曲線與二室開放式模型相符合，有研究表明[8]，將0.5%布比卡因分別注入患者硬膜外腔，在注射后0.37 h血漿峰濃度達到最大值，血藥濃度時間曲線下方的面積達到了3.561 mg/L[8]。表明人體中布比卡因蛋白結合率較高，經過人體內1A2、CYP3A4酶的代謝，經尿液可排出70%以上的代謝產物，但在排出的尿液中不存在藥物原型。有動物實驗發現[9，10]，當動物死亡后，在心臟和大腦位置中布比卡因的含量要明顯低于右旋布比卡因，這表示心臟、大腦等器官在吸收布比卡因的時候具有一定的結構選擇性，這能很好的解釋布比卡因的毒性反應現象。

1.3理化性質? 在布比卡因中左旋布比卡因指的是其中的左旋鏡像體，對于布比卡因的鏡像體來說屬于一種消旋體型，是由S（-）型和R（+）鏡像體的混合體，其中含有的右旋體會導致心臟和中樞神經系統出現毒性，左旋布比卡因指的主要就是純S（-）型鏡像體。臨床中應用的主要是鹽酸鹽，其常用的規格主要是25 mg/5 ml和37.5 mg/5 ml[11]。

1.4臨床優勢? 臨床上應用的布比卡因為一種酰胺類藥物，作為一種局麻藥在各類手術中廣泛應用。相對于其他局麻藥，布比卡因具有蛋白結合率高、分布廣泛、游離血藥濃度較低等特點[12]。劉罡等[13]研究表明，布比卡因對運動神經阻滯作用較低，可降低由于呼吸肌肉組織引起的呼吸困難。在胎盤中，布比卡因的通透性低，麻醉效果持續時間長，對新生兒不會產生明顯抑制，可縮短胎兒娩出時間，保護母嬰安全。

2高齡患者麻醉的特點

高齡患者由于血管壁彈性的下降和粥樣硬化的形成及高血壓等原因，導致高齡患者心排出量下降，雖然平靜狀態下可滿足機體功能需要，但在出血、手術等應激狀態下，心排出量卻不能作出相應增加的反應，導致心血管儲備能力的下降[14]。高齡患者的肺儲備能力也逐漸減退，容易形成老年性“低氧血癥”，加之胸廓和肺順應性下降等因素，老年患者在接受麻醉時，易導致缺氧[15]。高齡患者的咳嗽和清除氣管分泌物能力下降，再加上纖毛運動減弱，降低了咳嗽反射，易發生誤吸和術后肺部感染。高齡引起的中樞神經系統的退行性變在于腦萎縮，腦血流也隨之下降，圍術期易發生中風等腦血管意外事件，由于腦萎縮，使神經傳導系統功能衰退，因此對中樞神經抑制藥包括全身麻醉藥、鎮痛藥及鎮靜藥極為敏感，用藥量應適當減小[16]。高齡患者肝腎功能的下降，影響麻醉藥物的排出及生物轉化，使麻醉時間延長，蘇醒緩慢，高齡患者基礎代謝率下降、產熱減少，麻醉后體溫調節能力下降，在麻醉藥物的作用下，更易引起體溫下降[17]。

高齡患者的生理、病理改變常導致麻醉用藥的藥代動力學和藥效學的變化，老年人血漿白蛋白濃度降低，血漿中游離型藥物濃度必然上升，導致臨床效價或不良反應增加[18]。由于高齡患者血容量相對減少，因此，在相同劑量下，高齡患者血藥濃度明顯高于年輕人，臨床用藥量宜減少。此外，高齡患者肝腎功能減退藥物的清除半衰期相對延長，藥物作用時間相對延長，由于腦血流量和腦氧耗量的下降，同樣劑量的全身麻醉藥作用于年輕人會顯示麻醉淺，作用于高齡患者卻顯得麻醉過深[19]。在臨床麻醉中，應針對高齡患者的特點，吸入麻醉藥的量應低于年輕人。

3布比卡因在高齡患者的臨床應用

目前，在高齡患者髖部手術中常用局麻藥為小劑量輕比重布比卡因，其可降低血藥濃度和局麻藥的不良反應，從而降低臨床麻醉的風險，最大限度保護高齡患者[20]。張溪[21]研究發現，小劑量布比卡因對患者在手術過程中造成的痛苦最低，不良反應最少，表明在高齡患者髖關節手術麻醉中小劑量的布比卡因的效果最好，更安全，預后好。對于高齡患者而言，其外周和中樞神經系統的退行性改變較多，導致患者的腰椎與胸椎解剖發生變化，腦脊液的減少，使麻醉阻滯平面比其他年齡高[22]。姚仰星[23]研究表明，采用小劑量輕比重布比卡因患者無需改變體位就可以進行手術，避免了重比重麻醉時因體位的改變導致麻醉平面過高對患者造成的不適，而且整個麻醉手術進程均保持頭低足高，防止高平面的神經阻滯引起血流動力學的改變，使麻醉平面調控更加容易和安全。梁錦華等[24]研究發現，神經阻滯后血管擴張和肌肉松弛引起的下肢靜脈回流血的減少可由重力的作用增加回流血量，確保了血流動力學的穩定。因此，在應用輕比重的局麻藥時，選擇性阻滯單側交感神經，可減少對循環的影響，也是維持血流動力學的穩定的重要因素，可避免出現低血壓造成患者死亡。對于高齡患者而言，小劑量輕比重的布比卡因麻醉能夠幫助患者盡快恢復運動功能，減少深靜脈血栓的發生[25]。其主要原因是小劑量輕比重布比卡因蛛網膜下腔麻醉逐漸增加下肢靜脈血回流，從而降低血液瘀滯情況，減少深靜脈血栓發生的情況。另有研究表明[26]，讓高齡患者盡早的下床活動，可減少肺部并發癥的發生率，減少患者的住院時間，以實現快速康復。對于實施了髖部手術的高齡患者，其短暫神經癥并發癥一般在麻醉后1 d內消失，若是選用重比重麻醉，會對神經根產生相應的毒性作用，造成局部的脊神經脫髓鞘，出現短暫神經癥或者是馬尾綜合征等情況，但選用小劑量輕比重布比卡因，由于藥效濃度較低，降低了出現短暫神經癥等的發生率[27]。雖然小劑量輕比重布比卡因的優勢較為明顯，但是在臨床中也有一些不足的情況，其存在較大的平面擴散，這種情況對高齡患者非常不利，很可能會因為麻醉平面過高出現呼吸抑制、低血壓等并發癥[28]。不過，輕比重布比卡因在髖部手術中大多數為單側阻滯，對脊髓交感神經阻滯也基本上都是單側，因此對血流動力學的影響不是很大。

4總結

高齡患者身體機能逐漸退化，導致高齡患者對手術麻醉和手術的耐受能力降低，另外髖部手術的創傷較大，手術時間長，出血量較多，對高齡患者身體的整體損傷非常大，也增加了手術風險，在手術前進行麻醉誘導時要選擇適當用藥劑量以保障手術的正常進行。在對高齡患者行髖部手術前要進行麻醉前訪視，身體素質評估，主要是對每個患者的病歷資料，患者的身體狀況等進行全面了解，選擇適合患者的科學的麻醉方式，減少手術過程中不良反應的發生，為高齡患者提供優質的鎮痛效果。同時有效的誘導麻醉能使患者在手術過程中保持的有利體位，有效減輕患者在手術期間的不適，降低了過度麻醉和術中體位改變對耐受力較差患者的循環系統的不良影響。

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收稿日期：2020-06-15;修回日期：2020-06-25

編輯/王海靜