集束化措施對肝癌術后恢復及疼痛的影響

王永春 鮑鷹

[摘要] 目的 探討集束化措施對肝癌術后恢復及疼痛的影響。方法? 選取2017年8月～2019年4月間在本院行手術治療的119例肝癌患者，其中62例患者接受集束化措施（觀察組），其余 57例患者接受常規治療措施（對照組）。比較兩組患者術后并發癥、術后疼痛、腸功能恢復時間、排便時間、進食半流質時間。 結果 觀察組腸功能恢復時間、排便時間、進食半流質時間均較對照組明顯縮短（P<0.05）。觀察組術后12、24、48 h的疼痛VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組尿潴留的發生率（1.61%）明顯低于對照組（14.04%）。 結論 集束化措施能顯著促進肝癌患者術后恢復，降低尿潴留發生率，減輕術后疼痛。

[關鍵詞] 肝癌;集束化措施;肝切除;術后疼痛;圍手術期

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）27-0093-04

[Abstract] Objective To explore the effect of clustering measures on postoperative recovery and pain of liver cancer. Methods A total of 119 patients with liver cancer? underwent surgical treatment in our hospital from August 2017 to April 2019 were selected， of which 62 patients received clustering measures（observation group）， and the remaining 57 patients received coventional treatment measures（control group）. Postoperative complications，postoperative pain， recovery time of bowel function， defecation time， and semi-liquid eating time were compared between the two groups. Results Intestinal function recovery time，bowel movement time，and semi-fluid eating time in the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）. The pain VAS score in the observation group at 12 h， 24 h and 48 h after surgery was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. The incidence of urinary retention（1.61%） in the observation group was significantly lower than that in the control group（14.04%）. Conclusion Clustering measures can significantly promote the postoperative recovery of liver cancer patients， reduce the incidence of urinary retention，and reduce postoperative pain.

[Key words] Liver cancer; Clustering measures; Hepatectomy; Postoperative pain; Perioperative period

肝癌在全世界范圍內仍是重大的公共衛生難題，而我國肝癌病例占全球肝癌病例的一半以上。盡管在肝癌預防、診斷和治療方面取得了巨大的進步，但是肝癌仍是我國致死率第三的惡性腫瘤[1]。對于早期肝癌，通過手術將病灶完全清除是最有效的治療手段[2]。肝癌手術創傷大、手術時間長，造成術后機體應激反應劇烈，全身各臟器均受到不同程度的受累，從而導致患者術后恢復緩慢，并發癥發生率高，甚至影響患者接受術后進一步治療[3]。集束化措施是指為改善治療質量，針對某種疾病而制訂的一系列有循證理論支持的綜合治療措施，能顯著改善治療效果[4]。針對肝癌手術患者，筆者專門制訂了一套完整的集束化措施，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2017年8月～2019年4月間在本院行手術治療的119例肝癌患者，其中57例患者接受常規治療措施作為對照組，62例患者接受集束化措施作為觀察組。兩組患者在年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤類型、腫瘤數量及肝功能分級等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。納入標準[5]：原發性肝癌;年齡≤75歲;肝功能Child A～B級;無手術禁忌證及廣泛轉移。排除標準[5]：伴嚴重臟器基礎疾病、肝功能Child C級且不能糾正;繼發性肝癌;肝癌伴多發廣泛轉移。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 對照組給予常規治療措施、術前宣教及術前準備，術前完全禁食;術中常規補液，輸液不進行加熱，未給予保溫措施;術后患者根據自身情況進行床上及床下活動，術后禁食直到肛門恢復排氣，靜脈使用阿片類藥鎮痛泵48 h。

1.2.2 觀察組? 觀察組接受集束化治療措施，集束化措施貫穿整個圍手術期：①術前：患者入院后即給予心理護理，以降低患者及家屬的負性情緒?；颊咝g前2～3 h口服10%葡萄糖溶液500 mL，以降低饑餓感，降低應激反應。②對術中輸液進行預熱及恒溫化處理，并控制滴速，防止輸液過快，使用42℃溫水進行腹腔沖洗，根據術中體溫監測情況采用加熱裝置對患者進行保溫。根據術中尿量及失血量控制術中補液總量，一般在1500 mL以內。③術后24 h督促并幫助患者開始床上及床下活動，術后24 h開始少量飲水并逐漸恢復飲食，根據疼痛評估酌情使用非甾體類鎮痛藥物。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 術后恢復指標? 記錄并比較兩組術后并發癥（肺部感染、尿潴留、切口感染、泌尿系感染、術后出血、肝性腦?。┑陌l生率。記錄并比較兩組患者術后腸功能恢復時間、排便時間、進食半流質時間。術后腸功能恢復為手術結束至術后肛門第一次排氣的時間。術后排便時間為手術結束至術后第一次自主排便的時間。術后進食半流質時間至手術結束至第一次進食半流質的時間。

1.3.2 術后疼痛? 采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估兩組患者術后12 h、24 h及48 h的疼痛程度。疼痛程度分值為0～10分，分值越高疼痛程度越劇烈。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標的比較

觀察組腸功能恢復時間、排便時間和進食半流質時間均較對照組明顯縮短（P<0.05） ，見表2。

2.2 兩組患者術后疼痛程度的比較

兩組術后疼痛程度均隨時間逐漸遞減（P=0.000）;觀察組術后12、24和48 h的疼痛VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組并發癥的比較

觀察組尿潴留的發生率明顯低于對照組（P<0.05）;兩組肺部感染、切口感染、泌尿系感染、術后出血和肝性腦病發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

目前肝癌最有效的治療方法仍是手術切除[7-8]。然而肝臟手術時間長、創傷大，往往會造成全身各器官的巨大負擔，引起生理和心理上的應激反應，使免疫系統和內環境失去穩定狀態[9-10]，導致各種并發癥的發生，從而延緩術后恢復，降低患者生活質量[11-12]。

近年來，集束化措施干預被廣泛應用于臨床，并在臨床實踐中逐漸發展，并形成相應的指南[13-14]。集束化措施干預貫穿了術前、術中和術后三個階段，并與手術及麻醉過程緊密結合，取得了良好的效果[15]。本團隊經過前期檢索國內外大量文獻，分析出肝癌手術術后引起并發癥及影響術后恢復的危險因素，并制訂了相應的治療策略[16-18]，經過長期實踐和總結從而形成了專門針對肝癌的圍術期集束化措施，其中包括治療方案的制訂、完善的術前準備、正確的健康宣教、生命體征的監測、并發癥的預防和處理[19-21]，這一套完整的治療措施極大降低了肝癌手術患者的術后應激，減輕了術后疼痛，加快了術后恢復，取得了滿意的效果[22]。

本研究采用集束化理念指導整個圍手術期的治療[23]，通過術前心理干預，術前2～3 h口服葡萄糖液，術中體溫監測和低體溫防護，術后督促早期下床、早期進食，術后疼痛評估及非甾體鎮痛藥的使用等一系列措施，有效降低了患者的術前焦慮，減輕機體應激反應，加快患者術后康復。

術前患者往往經歷了漫長的檢查階段，飲食習慣被打亂，且術前由于精神壓力巨大造成食欲下降，術前2～3 h經口補液降低了饑餓感，減少了腸道黏膜的屏障功能損害，預防了腸道菌群移位導致的感染[24]。傳統術前準備方案要求術前禁食12 h、禁飲6 h，認為可降低術后誤吸的發生，但缺乏相應證據。同時有研究結果表明，禁食過夜可引起胰島素抵抗和術后不適[25]。一項納入了22 項隨機對照研究的Meta分析結果表明，術前2 h 進流質食物并未增加并發癥發生率[26]。術中低體溫的發生往往會造成全身器官功能負擔加重，甚至引起多器官功能衰竭，通過術中對輸液的加溫、沖洗液的加熱及體溫監測設備、加熱系統的使用，有效防止了低體溫的發生，保護了重要器官的功能。術中補液過多過快會造成器官負荷過重，并造成肝臟淤血，影響肝細胞再生，通過控制術中補液速度和總量能有效降低器官負擔，減輕肝臟淤血程度。集束化措施還通過早期經口進食加快了消化道功能恢復，營養物質通過門靜脈系統供給肝臟，促進肝臟蛋白合成代謝及肝細胞再生。有Meta分析發現肝切除術后早期腸內營養更有利于肝切除術后患者的恢復[27]。肝膽胰大手術后，超過一半以上的患者會經歷中重度術后疼痛，合理的鎮痛措施能明顯降低術后疼痛，并提早進行術后康復鍛煉，從而減少術后感染。而且，降低術后疼痛能顯著減輕術后焦慮等負面情緒，提高患者術后生活質量[28]。因此，合理的術后鎮痛是圍術期集束化治療措施的重要環節。

綜上所述，采用集束化措施的觀察組腸功能恢復時間、排便時間和進食半流質時間均較對照組明顯縮短。此外，觀察組術后疼痛VAS評分明顯低于對照組。表明集束化理念指導下的治療措施能顯著加快肝癌術后患者康復，降低術后疼痛，具有良好的臨床應用價值。

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（收稿日期：2020-04-15）