公立醫院電子病歷一體化建設中的問題點探討

王煜普

摘 要：在公立醫院發展過程中加強電子病歷一體化建設，能夠實現醫療機構的信息化發展，促進衛生部公立醫院的創新改革，確保醫療機構的穩定發展。本文主要分析了公立醫院電子病歷一體化建設問題，并探究了臨床一體化診療平臺的重要價值。

關鍵詞：公立醫院;電子病歷;一體化建設

我國衛生部門出臺了一系列的政策要求和標準規范指導，要求現代醫療機構能夠結合自身管理和發展現狀，加強信息系統建設，為患者提供更加人性化的服務，并在內部建立臨床集成一體化，結合新的發展技術和機械設備，實施醫療機構的信息系統一體化建設，與電子病歷為核心打造出數字化醫院，提升醫院管理質量，促進公立醫院的可持續發展。

1 公立醫院電子病歷一體化建設現狀

電子病例一體化建設是結合互聯網信息技術的一種新型便民、惠民服務，湘雅醫院在2013年建立了全國首家病友服務管理呼叫中心，在內部建立園內信息系統，能夠跟并由服務管理呼叫中心的數據進行共享，工作流程實現有效對接，形成了全病程服務管理模式。全病程服務管理屬于健康服務類平臺，實現了多方共享，能夠把院內多方面的信息數據收集連通。但是在集成系統建立完成之后，醫院也發現了一些問題，最大的問題就是數據不一致，但是想要進行數據溝通共享時，發現數據本身具有差異性。因此通過加強一體化診療平臺的建設，能夠把醫囑和病例整合在一起，形成門診、急診和住院等統一的工作流程，把醫生的工作站和護士的工作站整合在一起，形成醫囑、病例、移動護理等診療業務一體化工作流程。在公立醫院的發展過程中加強電子病歷一體化建設，能夠實現醫院內部急診、預檢、分診部門作為分診體系，患者門診、急診和住院流程形成診療體系，通過醫護一體化建設形成診療一體化平臺，能夠有效提升診療效率和醫療質量，促進公立醫院的穩定發展。

2 公立醫院電子病歷一體化建設重要價值

1）實施閉環管理。在公立醫院內部形成診療一體化系統，能夠結合電子病歷進行住院管理、門診管理和急診管理。門診電子病歷的應用把一生的工作站和護士的工作站結合在一起，為醫生節省出更多的時間為病人服務[1]。急診電子病歷能夠形成一體化住院系統。住院電子病歷則把內部的移動查房、護理、病歷管理、護士工作站、臨床路徑和醫生工作站等工作內容整合在一起。隨著5G時代的來臨，電子病歷一體化建設能夠有更大的發展。電子病歷的一體化建設實現了閉環管理，涉及了醫療機構內部的方方面面，例如會診、護理、檢驗檢查、數學、手術麻醉、醫囑審批、危機值處理、耗材管理以及醫學廢棄物處理等，更加細致的完成醫療質量的控制工作。護理閉環管理能夠有效提升醫療機構的護理質量，更加詳細的采集病人信息數據，把病人在治療過程中的所有治療措施形成信息數據詳細記錄，形成醫學大數據，提升現代護理工作質量。

2）促進臨床路徑建設。臨床路徑指的是在工作中通過最新的診療指南和醫學證據作為診療指導，研究出促進治療組織和疾病管理工作開展的有效方法，確保醫療機構的醫療行為更加規范，減少變異情況的出現，減少成本消耗，提升工作質量。從衛生部時期開始，我國開始推行臨床路徑建設。例如湘雅醫院，目前已經針對一百多種病種實施臨床路徑。針對患者的入徑、執行診療計劃和出徑等提供完整的知道，醫生只需要根據電子病歷系統的預定路徑進行工作即可。在臨床路徑的建設過程中，電子病歷系統起到了十分重要的引導作用。在下一階段如果路徑發生任何變異情況，醫生會提交變異，在電子病歷當中會出現變異原因、改進建議等項目，屬于系統項目自動生成選項。系統還能夠針對臨床路徑實現自定義，例如高壓氧科屬于特色科室，建設臨床一體化診療平臺，能夠支持高壓氧學科的所有應用，提供個性化的臨床路徑建設。

3）日間手術。我國衛建委一直都在大力推廣日間手術，日間手術模式逐漸融合了麻醉科、手術室、護理和各?？苾炠|醫療資源，通過日間手術中心統一管理所有開展日間治療學科[2]。在公立醫院中建立一體化電子病歷，能夠有效提升醫院日間手術的運轉效率和管理水平，能夠實現日間手術的前置預約管理、同步病歷以及風險管理等工作。在醫生沒進入到醫院工作崗位之前，就已經開具了檢查檢驗，病人一辦理住院手續，所有的資料會直接同步到電子病歷當中。病人在醫院的治療時間哪怕只有一天，醫生也要按照歸家相關規定完成病例，提升病例寫作規范，并針對患者實施隨訪管理。在醫療機構中建設一體化診療系統，需要患者從入院登記環節開始一直登記到出院，在整個過程中實施全方位管理，有效提升患者的滿意度。

3 面向臨床的集成一體化流程

1）以電子病歷為核心的高度集成一體化。電子病歷一體化系統能夠把不同時間和不同地點的臨床信息全部收集起來，例如患者基本情況、患病史和用藥歷史等，針對患者治療形成電子記錄，為臨床決策提供科學依據。電子病歷一體化建設具有用戶體驗好、工作流程順暢、功能完善、高度集成一體化等特點。目前醫院內部電子病歷系統正在不斷的創新升級，把臨床業務面向診療過程高度集成為一體，從電子醫囑、臨床路徑、合同用藥到電子檢查檢驗和報告調閱等，建立完善的電子病歷系統。

2）以電子病歷系統為核心的流程再造。結合現代化信息技術的應用開展醫院各項業務，能夠實時醫療服務的全程管控，以患者為中心，從患者入院到出院的每一個環節做好數據記錄，實現數字化管理[3]。以醫囑為主要核心實施閉環醫囑功能，全程信息管理，提升管理工作質量和管理效率。通過使用電子病歷能夠讓診療行為的開展更加規范具體，通過智能糾錯和合理用藥的提醒，減少醫療差錯的出現。

3）質控流程再造。在醫療機構中原有的質控流程是通過質控系統來管理在院和出院的病例，一旦發現病歷問題及時發送給醫護人員，醫護人員接收到質控信息要及時處理和修改，并把已經完成修改的信息進行反饋。在醫院電子病歷一體化建設中，能夠結合環節質控和終末質控措施能夠減少質控環節多的問題，提升質控效果。

4）檢查檢驗報告無縫調閱。電子病歷一體化建設，能夠創新傳統住院流程，在傳統紙質病歷使用過程中，是需要人工手寫或者是手動輸入醫技報告，報告中的相關信息斷斷續續并不完善，管理起來也是十分考驗保存環境和保存空間[5]。電子病歷能夠把各項系統信息集成在一起，例如檢驗、放射、內鏡、超聲、病理等，醫生在寫病歷時能夠直接調閱病人的報告結果，可以把報告的內容直接引用到電子病歷中，讓患者的電子病歷檔案更加豐富合理。

4 結語

在未來的發展中，電子病歷一體化建設會進一步拓展到護理過程中應用，實現一體化醫療護理和臨床一體化，優化護理業務的閉環管理，促進醫療結構的創新升級，從信息化管理到數字化管理到智能化管理，結合各項信息數據的分析管理，提升醫療護理質量水平。

參考文獻

[1]馬振宇.臨床科研一體化服務平臺建設[J].中國數字醫學，2017，12（08）：57-58+71.

[2]黃春艷，羅智博，李巖，齊蘭，陳鵬，趙仲雪.構建共享系統? 促進醫療科研信息一體化建設[J].遼寧中醫藥大學學報，2013，15（07）：159-160.

[3]賀樂平.以電子病歷為核心的數字化醫院建設[J].計算機與現代化，2013（02）：157-158+162.

[4]龐濤.“一體化”設計助縣醫院勇奪5級殊榮——山東省平陰縣人民醫院副院長尹燕東談電子病歷建設經驗[J].中國信息界（e醫療），2012（06）：46.

[5]秦篤烈.醫療也需“一體化”——從電子病歷的國際發展看如何加速我國的新一代醫院信息系統建設[J].每周電腦報，1999（34）：3-5.