連續性血液凈化技術在膿毒癥中的應用研究

黃寨

（廣西壯族自治區人民醫院重癥醫學科 廣西 南寧 530021）

自從我國首次推出連續性血液凈化后，連續性腎臟替代治療方式在近年來臨床醫學上得到飛速的發展。目前主要表現為三個方面：從人們熟知的清除代謝素，逐漸發展為清除細胞因子；氧自由基，補體活化成分，炎癥介質等等；從糾正酸堿平衡到逐漸可以平衡機體免疫，平衡機體內分泌，平衡機體凝血與纖溶。連續性血液凈化還能夠有效修復內皮細胞，保護患者心、肝、脾、肺、腎等器官系統。目前把連續性靜脈血液濾過、連續性靜脈血液透析、緩慢連續性超濾、連續性高流量透析、血漿置換、血液吸附等統稱為連續性血液凈化。連續性血液凈化技術不僅能夠在腎臟疾病中發揮巨大的作用，同時在危重癥醫學領域也被廣泛應用[1]。有相關資料表明，美國每年有約60 萬人口患有膿毒癥，其中膿毒癥患者死亡人數高達21 萬人，數據顯示病死率高達30%。據我國相關人員研究臨床數據顯示，我國膿毒癥患者的病死率更高，數據結果顯示病死率高達45%。因此早期治療膿毒癥是對患者生命安全保障的關鍵。然而連續性血液凈化是治療膿毒癥合并腎臟疾病最有效的方式。然后同時治療全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征等均存在一定的效果，在危重癥搶救中應用更為廣泛[1]。本文對連續性血液凈化治療膿毒癥的臨床效果進行綜述。

1.膿毒癥

膿毒癥主要是指有感染或可疑性感染灶所引起的一種全身炎癥反應綜合征。病情逐漸發展會導致患者出現感染性休克，身體多器官功能性衰竭。膿毒血癥是以過度活躍的宿主炎癥反應和凝血級聯反應不適應的激活為主要特點的一種疾病。嚴重感染迅速激活宿主全身的防御反應，主要包括凝血補體以及不同炎癥細胞。與此同時還會伴隨血小板活化和微血管血栓的形成。從而逐漸導致局部組織缺血，進而出現病情惡化的現象。目前對于膿毒癥的發病原因尚不明確，但是有研究者[2]指出革蘭氏陰性菌釋放肉毒素和內源性內毒素等都對病情有直接聯系。在肉毒素的不斷刺激下，人體內的單核細胞就會產生炎癥因子，例如腫瘤壞死因子和白細胞介素，身體內的炎性因子會促進中性粒細胞與激活凝血系統。這些代謝產物都與膿毒癥有直接發展關系。身體內部炎性感染可以通過抗生素藥物進行治療，臨床常用藥物治療和手術去除感染病灶的方式來對疾病進行治療，但是炎癥反應如果沒有被及時控制，會使病情逐漸發展，近而影響患者的治療。血液凈化是目前臨床常用的一種清除內毒素、炎性介質、細胞因子常用的方式。通過血液凈化治療能夠有效調節體內酸堿平衡，同時對于學流動力學影響比較小，可以使患者機體內環境穩定。通過血液凈化能夠搶救危重癥患者，同時可以有效延長患者的生存時間[3]。

2.血液透析

患者治療時多需要采用血液透析方式最佳療效。通過血液透析技術可起到腎臟替代作用，完成電解質及營養物質交換，能夠使患者機體多余水分和代謝廢物被有效排出體外，促使患者機體酸堿平衡和電解質平衡得到恢復。對于膿毒癥患者，連續性血液透析的血流動力學穩定性以及清除物質的多樣性是連續性血液透析的優勢。目前連續性血液透析方式已經逐漸替代間斷性血液透析方式。臨床研究表明其臨床價值比較高，在臨床中應用較為廣泛[4]。

3.血液濾過

血液濾過是模仿腎小球濾過和腎小管重吸功能的一種濾器，更能滿足人體的需要，在治療膿毒癥時應用比較廣泛。尤其在早期膿毒癥治療中，應用血液濾過技術可以有效提高整體治療效果。目前在臨床中應用最為廣泛的是連續性靜脈血液濾過。有相關資料顯示，極高血液濾過不僅能夠逆轉血管癱瘓，還能夠有效改善患者心臟指數。有關學者指出，采用極高通透膜的濾器能夠清除前調亡因子[5]。

4.血液吸附

血液吸附可以有效清除大分子物質，因此優于血液濾過。對于炎癥介質的清除主要通過濾膜吸附作用。其治療原理是根據溶質大小以及吸附材料的親和力分離物質。通過調節吸附材料孔徑大小來達到吸附不同介質的作用。吸附劑表面包裹需具備優良的生物相容性，防止血小板聚集和凝血激活。血液灌流的毒素清除特性取決于吸附劑，特別是有效吸附面積。選擇生物相容性材料能夠有效減少白細胞以及血小板的破壞。通過血液灌流能夠有效增加膿毒癥患者的外周單核細胞數量。因此能夠明顯減少炎癥細胞因子的產生。進行血液灌流能夠有效治療內毒素膿毒癥。多黏菌素（polymyxin B，PMX）血液灌流技術，采用含有附著PMX（一種對內毒素高親和性能的抗生素）的纖維吸附柱，清除循環中的內毒素。PMX 血液灌 流的臨床研究還存在爭議，最近的研究顯示，PMX 血液灌流未顯示出器官衰竭改善療效[6]。

5.血漿置換

血漿置換能夠有效清除病理性自身抗體和免疫復合物。能夠有效改善膿毒癥后期血栓微血管病變的形成。在自身免疫、血液、代謝、神經等系統中應用比較廣泛。

6.結語

以上幾種血液凈化方式均存在各自的利弊，因此目前對于膿毒癥的治療選擇連續性血液凈化是最為有效的治療方式[7]。將幾種治療方式聯合使用能夠幫助患者延長生存周期。例如將血液濾過、血液透析、血液吸附等方式聯合使用能夠顯著提高治療效果。

近年來由于膿毒癥的發病率和病死率逐漸增加，其膿毒癥的發病機制較為復雜，嚴重的會危及患者全身各個器官的衰竭，因此對于膿毒癥的治療一直是臨床研究的重點，要在疾病發生后及時有效地進行治療并控制全身炎癥介質。來提高整體治療效果。連續性血液透析相比于單一的短時的血液透析，具有血流動力學穩定，糾正內環境，清除物質多的優勢[8-10]。對于搶救危急重癥患者和延長患者的生命中期起到了積極的作用。連續性血液凈化并非治愈的手段，而是真正成功的幫助患者解決即刻死亡危機的關鍵。我們相信隨著連續性血液凈化技術的不斷深入與發展，會使更多危重膿毒癥患者得到治療。