馬浩亮從痰瘀論治代謝綜合征經驗探析

董朝俠 田強 陸占伏 汪燕燕 馬浩亮（通訊作者）

（寧夏醫科大學附屬銀川市中醫醫院 寧夏 銀川 750001）

馬浩亮為第二批、第六批全國名老中醫，潛心《脾胃論》臨床應用與研究五十載，倡導“脾腎同治”和“痰濁瘀血相關論”，結合現代藥理研究診治中醫內科疾病，尤其是代謝綜合征、高血壓、冠心病、糖尿病等內分泌及心血管疾病積累了豐富的臨床治療經驗，運用中西醫兩種思路探索、診治疾病。

代謝綜合征（Metabolic Syndrome,MS）是一組以肥胖、血脂異常[高TG 血癥和(或)低HDL-C 血癥]、高血糖(糖尿病或糖調節受損)以及高血壓等聚集發病、嚴重影響機體健康的臨床癥候群[1]，隨著經濟的發展的人民生活方式發生明顯的變化,使得MS 的發病率顯著升高，并且呈年輕化的趨勢。近年來患病率已顯著升高至15.22%[2]，目前認為生活方式的調整和減重是治療MS 的重點,生活方式上的干預包括合理的膳食、適度的運動、戒煙、限酒等可使得體重減輕和降低血糖、血脂。然而,長期堅持調整生活方式往往會遭遇失敗和挫折,需要合并使用藥物取得更滿意的療效,目前西醫并無有循證醫學證據的藥物治療MS。故目前從中醫學的角度探討治療本病顯得尤為重要。

1.病因病機

中醫學對MS 認識尚不統一,本病無相應的中醫病名,根據臨床癥狀,可將其歸為“消渴”“眩暈” “脾癉”“胸痹”等范疇?！端貑枴て娌≌摗愤@樣論述：“……岐伯曰：此五氣之溢也,名為脾癉……此肥美之所發,此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴。治之以蘭,除陳氣也?！?從病機和臨床表現來看,“脾癉”與代謝綜合征極為相似。馬老師認為，平素若過食肥甘,損傷于脾,脾胃虛弱,腎氣不足，水液代謝失常，濕濁內盛,日久瘀血內生,痰瘀互阻,發為本病。故關于MS 的病因病機可概括為：脾腎兩虛是內因,飲食失調、運動過少等是外因；肝失疏泄是重要環節；其病變臟腑涉及脾、腎、肝、三焦，諸臟尤以“脾虛”最為重要。其病性為本虛標實,以臟腑虛損為本,痰瘀濁毒為標,最終可導致“眩暈”“胸痹” “消渴”“中風”等病證的發生。故中醫學對MS 的各致病因素多認為“痰瘀”在MS 發病過程中起到關鍵作用。

結合中醫理論及臨床，馬浩亮認為，由于多種病理因素之間的相互影響,阻滯經絡,導致痰濁、瘀血等病理產物的產生而發為本病。病位在肝、脾、腎、三焦等臟腑,而“瘀”貫穿疾病始終。曹擁軍等[3]認為MS 的病機以痰濕(痰熱) 、血瘀、火熱為標,脾虛、氣陰虛為本,病位在脾。肖鐵剛等[4]認為“痰濁”是本病的關鍵病理環節。痰濕及瘀血既是MS 的病理產物,又是其致病因素,阻礙氣血津液及臟腑經絡的運行,導致臟腑氣血陰陽虛損而成虛實夾雜。樸春麗認為MS 的核心病機是痰濁中阻,中焦氣機升降失常,致水液代謝受阻是痰、濕、瘀、濁等病理產物內生的關鍵[5]。故痰瘀互結是MS 的病機關鍵,痰瘀貫穿于此病發生發展的各個階段,同時也是MS 各癥候群的重要病理因素。故臨床治療注重從痰瘀論治,從而療效顯著[6]。

2.馬浩亮倡導的“健脾化痰祛瘀法”治療MS

中醫有“津血同源”之說，而痰瘀是脾虛失運、津血失于正常輸布所形成的病理產物。故馬浩亮結合中醫基本理論、MS發生的病因病機、臨床實際，以“痰濁瘀血相關論”作為指導，在中醫辨證治療MS 的過程中講究健脾理氣，化痰祛瘀。結合中草藥的現代藥理研究發揮中醫藥治療MS 的優勢，在臨床治療中常用自擬“龍水降壓湯（丸）”辨證加減治療MS，臨床療效顯著，具體藥物組成為：龍膽草、夏枯草、水蛭粉（沖服）、 陳皮、清半夏、炒白術、砂仁、茯苓、豬苓、車前子 黃柏、黃芩、川芎、紅花、懷牛膝、天麻。龍膽草性寒、味苦，其具清熱燥濕，保肝利膽，和胃作用，現代藥理研究其含有龍膽酊和龍膽堿有降壓的作用，龍膽草亦有明顯的利尿之用。夏枯草，現代藥理研究其含有三萜類化合物,多糖類化合物,黃酮類化合物,甾體類化合物與有機酸類化合物等成分，具有降血糖,降血壓,調節免疫系統,抗炎抗菌等藥理作用。陳皮理氣調中、燥濕化痰，所含橙皮苷有降低膽固醇、抑制消化道潰瘍的作用。清半夏具有燥濕化痰和胃消痞等作用。炒白術健脾益氣、燥濕利水，可促進對胃腸運動。黃芩、黃柏燥濕清熱，瀉火解毒，可通過調節血脂,降血壓,降血糖,從而治療和改善動脈粥狀硬化起到治療M S 的作用。水蛭粉活血祛瘀，活化纖溶系統促進已形成血栓溶解，川芎、紅花能改善MS 患者的體內凝血纖溶系統及細胞內皮分泌功能,降低血小板的活化狀態,對MS 患者的心腦血管疾病起到治療作用。茯苓、豬苓、車前子以其健脾利水之功以杜絕生痰之源。懷牛膝活血祛瘀，天麻含有天麻素，具有鎮靜、降壓,抗血小板聚集,增加腦血流量,改善椎基底動脈、保護神經細胞,促進心肌細胞能量代謝的功能。綜觀全方，在治療MS 方面充分體現了健脾、化痰、祛瘀思想的合理運用，并結合床實際中還注重隨證靈活加減，一般中藥湯劑水煎服，每日1 劑，分3 次溫服，同時結合合理膳食結構的調整、適量運動以控制體重、戒煙限酒、心態平衡，使患者持之以恒，使得血壓、血脂、血糖、體重等得到顯著改善，各指標有所恢復時，用上方加水蛭量做成水丸以鞏固療效，后期隨訪及復查各項指標有效達標，臨床研究顯示,應用祛痰化瘀方法治療MS 療效顯著。莫國裕等[7]應用祛瘀泄濁散治療老年M S 患者,結果顯示能明顯降低患者血壓、血糖、血脂、血尿酸等指標。

3.病案舉例

患者王某，男48 歲，就診日期：2018 年12 月23 日。主訴：乏力、頭暈不適2 年，加重2d?，F病史：近2 年每因飲食不節常感頭暈、神疲乏力，近2 日頭暈、乏力不適癥狀明顯加重，伴胸悶氣短，無明顯胸痛癥狀，大便溏薄已10 余年，無大便前后里急后重感，但有排便不爽感，日行2 次，尿頻，尿色黃，夜間口渴明顯。既往史：高血壓2 年，血壓波動于150 ～160/90 ～100mmHg，口服降壓藥物“北京降壓O 號”，未規律監測血壓。半年前體檢血脂正常，伴有脂肪肝，否認糖尿病史，父母均有高血壓。體格檢查：T：36.4℃，P：86 次/min，R 18 次/min，BP：150/80mmHg，腰圍：105cm,身高：168cm,體重78kg，體重指數：27.6kg/m2，舌苔黃厚膩，邊有齒痕，舌下脈絡迂寬，脈弦滑。輔助檢查：心電圖正常；血脂：甘油三酯2.23mmol/L；上腹部彩超：脂肪肝；2018 年12 月24 日空腹血糖6.6mmol/L，空腹胰島素：4.83μU/ml；餐后2h 血糖：8.5mmol/L,餐后2h 胰島素：52.13μU/ml,碳14 呼氣試驗：陰性。

西醫診斷：代謝綜合征。中醫診斷：眩暈（痰瘀互結）。

治則治法：祛濕清熱、活血化瘀。

治療方案：控制體重，日行1 萬步，監測血壓、心率、血脂、血清胰島素、血糖水平。

處方用藥：龍膽草12g、夏枯草15g、水蛭粉4g（沖服）、陳皮10g、清半夏9g、炒白術15g、砂仁6g 后下、茯苓15g、豬苓15g、車前子15g 包煎 黃柏10g、黃芩10g、川芎10g、紅花10g、懷牛膝15g、天麻10g 。中藥5 劑,每日1 劑,分3 次水煎服。西醫治療：調整降壓方案：苯磺酸氨氯地平5mg qd 晨起6 時30 分前服用，并做好血壓、心率記錄。

二診：治療5d 后，患者復診訴頭暈、胸悶癥狀明顯好轉，仍乏力，大便溏薄，每日1 ～2 次，舌苔黃厚膩，邊齒痕，舌下脈絡迂寬改善。自我監測P：130 ～142/80 ～85mmHg，心率78 ～85 次/分。囑患者繼續監測血壓、心率，降壓方案不變。中藥上方加廣藿香12g 佩蘭12g，白豆蔻10g 后下，雞內金15g 焦三仙各15g。中藥5 劑,每日1 劑,分3 次水煎服。

三診：治療5 天后，患者復診，無明顯頭暈、胸悶不適，乏力緩解，大便減為每日1 次，仍不成形，口干，舌苔稍黃，厚膩減輕，邊齒痕，舌下脈絡正常，脈弦。自我監測P：130 ～132/75 ～81mmH g，心率70 ～79 次/min。告知患者血壓正常后仍要監測血壓2 ～3 次/周，以便發現異常情況以便調整用藥，繼續服用降壓藥物不能隨意停藥減量。囑患者繼續監測血壓、心率，降壓方案不變。中藥上方加烏梅6g 石斛15g。中藥7 劑,每日1 劑,分3 次水煎服。

四診：1 周后復診，患者無明顯頭暈、胸悶不適，乏力明顯好轉，大便日行1 次，基本成形，口干改善，舌苔稍黃，厚膩明顯減輕，邊齒痕，舌下脈絡正常，脈弦。自測血壓波動于130/80mmHg，心率75 次/min 左右?；颊卟∏榉€定，以上方加水蛭粉劑量至15g 與其余藥物共研粉末制水丸，每次5g 日3 次分溫服。囑監測血壓、心率，按時服藥，不適隨診。

治療結果：患者3 月后復診，頭暈、胸悶、乏力緩解，大便成形，每日行1 次，口干改善，舌苔稍黃，厚膩明顯減輕，邊齒痕，舌下脈絡正常。自測血壓波動于130/80mmHg 左右，心率75 次/min 左右。體重減輕4kg,復查血脂、血清胰島素、血糖正常，患者病情穩定。

按：此患者青年男性，平素飲食不節，晚餐過遲，中傷脾胃，脾氣虧損，不能運化水濕，濕邪內生，中焦氣機升降失調，痰濁瘀血內生，證屬虛實夾雜?！堆C論》：“瘀血在里則口渴,所以然者,血與氣本不離,內有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升,是以為渴,名曰血渴,瘀去則不渴矣?！敝嗅t學理論認為血液流行于脈中，氣血之調暢是人體健康的標志，而痰濁中阻，滯于脈道，瘀血而生，痰瘀互結，阻滯脈道，致臟腑失之所養，則是引起高血壓等多個臟腑功能受損的主要病機。此例患者通過從生活方面飲食、運動干預、規律監測血壓、心率，馬浩亮擬中藥從痰瘀論治 MS，臨床療效滿意。

近年來，MS 已成為世界醫學研究的熱點，目前現代醫學治療M S 主要針對其各相關疾病分別治療。古人云“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，中醫學與西醫學一樣，都強調預防的重要性，中醫對MS 的防治理念就是“治未病-未病先防、既病防變、預后防復”。馬浩亮在整體觀和辨證論治的治療原則指導下發揮了中醫藥獨特的優勢，在充分認識MS 發病機制的基礎上，結合現代藥理研究，擬方龍水降壓湯（湯）丸加減，運用“健脾化痰祛瘀法”從痰瘀論治MS 取得了顯著療效，對減少或延緩MS 及相關的心腦血管疾病的發生具有重要的臨床價值和社會意義。