呼吸內科住院醫師規范化培訓中 影像科教學的意義及思考

史瑩 吳正參 馬進安

摘 要：呼吸內科住院醫師規范化培訓過程中應注意加強影像學方面的培養，對培養合格的呼吸內科醫師具有重要的意義。呼吸內科住院醫師在影像科和呼吸內科帶教老師的合作指導下，在多種教育方式下，獲取影像學知識及提高疾病診療水平。

關鍵詞：呼吸科;影像醫學;住院醫師規范化培訓

呼吸科疾病的影像學讀片是呼吸內科醫師日常工作的重要部分，因此影像學讀片訓練對合格的呼吸內科醫師的培養具有重要的意義。過去呼吸科住院醫師規范化培訓并未將影像學培訓足夠重視起來，這對于規范化培訓后呼吸科住院醫師的工作造成了一定程度的阻礙。近些年通過使用問題驅動教學法，結合開展多學科討論強化影像教學[1、2]，呼吸科規培醫師的影像學知識水平明顯提高，為呼吸科住院醫師規范化培訓順利的開展工作奠定了堅實的基礎。

一、呼吸內科醫師影像學規范化培訓的意義

呼吸系統疾病無法像消化道疾病，耳鼻咽喉疾病一樣進行全面的內鏡檢查，也不能完全通過血液標本的檢測評估病情，因此呼吸科疾病的影像表現在疾病診斷及判斷治療效果中起重要的作用。呼吸科醫學生接受基本的醫學知識教育過程中，主要是教師為主導的書本知識灌輸和理論知識的記憶，缺乏動態系統的疾病影像學的教育。學習過程中無法將影像改變與疾病形象的聯系起來，以至于無法深刻理解所學呼吸系統疾病。一旦進入住院醫師規范化培訓的緊張生活，常因為工作繁忙，文案工作較多等原因無暇去自行總結呼吸系統疾病的發展規律。這種影像學知識缺乏的情況會嚴重影響呼吸科醫師的成長，因此有必要在呼吸科醫師規培初期即開展正規的影像學培訓[3]。近年來，由于大氣污染、環境污染、二手煙、生活節奏的加快、不良的生活習慣以及我國已經進入老齡化社會等各種原因，呼吸系統疾病也呈現多發狀態，不管是常見的肺小結節，慢性支氣管、肺氣腫，還是肺癌，都是常見病多發并。低劑量高分辨率的胸部CT也廣泛應用于人群體檢，不管年齡大小，幾乎所有檢查中都能發現肺部小結節，有的結節是良性，可以長期隨訪，有的是惡性，需要立即手術，有的惡性傾向或者可疑則需要密切隨訪復查，這都要求呼吸科醫師精準的掌握肺部結節的診斷，這并不是件輕而易舉的事情，除了要接受正規的影像科培訓，還需要閱讀大量的片子。很多醫院呼吸科開展了肺結節門診，并且需要影像科醫生聯合會診，這都說明呼吸科醫生掌握影像診斷的重要性和迫切性。2020年1月至今，新冠病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）依然在肆虐全球，NCP早期在中國武漢集中爆發的時候，收治醫院以及方艙治療中心需要對患者進行分類診治，患者到底是NCP確診，還是疑似，需要給出一個較為精準的診斷，才能進行更好的隔離治療，由于當時新研發的核酸檢測試劑的短缺以及精確性、及時性都欠佳，影像診斷在NCP的診斷上發揮了非常重要的作用。呼吸內科醫生評價NCP患者的進展，預后都依賴于胸部CT，并且采取相應的治療方案，隨訪復查胸部CT。由此可見，不管是呼吸系統的慢性疾病，還是像NCP這種爆發性、急性呼吸道疾病，都離不開影像的診斷，呼吸科醫師在住院規范化培訓期間就要打好扎實的影像診斷基礎顯得尤為重要。

二、呼吸科住院醫師影像學規范化培訓的內容

1.呼吸內科醫師至影像科進行規范化影像學培訓

除了在呼吸科日常培訓中接受影像學教育，呼吸科住院醫師還在醫學影像科帶教老師的指導下，參加影像科影像學報告的出具工作。每天閱片數量達到一定的標準，并描述出閱片結果。每日針對所學病例查閱資料，鞏固記憶。遇到典型病例或少見病例及時匯報并分享，定期討論閱片收獲。

2.影像科對呼吸科醫師進行正常呼吸系統結構及影像學意義的培訓

對呼吸系統疾病影像學的認知是建立在胸部正常結構的影像學的基礎上的。首先影像科帶教老師對規范化培訓醫師進行正常胸片，胸部CT（計算機斷層掃描，Computed Tomography）及MRI（核磁共振成像，Magnetic Resonance Imaging）的培訓，包括正常胸部結構在胸片的各方位攝像特點、正常胸部CT的各個窗位的特點以及CT平掃和增強的特點等。并結合影像科每日一定數量的胸部影像實例使得規范化培訓醫師具有良好的學習體驗。同時注意設置考核標準，最終達到教學目的。

3.影像科對呼吸科醫師進行呼吸科系統疾病影像學培訓

呼吸內科學習的主要內容分為感染性疾病、肺血管性疾病、肺間質疾病及肺部腫瘤等幾大類。各種疾病的影像表現具有動態變化的特點，如感染初期滲出，感染進展期空洞實變形成，感染后機化。一個病人可能因某次疾病多次住院，如腫瘤病人從早期篩查、確診、手術及化療復查。而且一個住院病人住院期間可能進行多次的影像學檢查，如一個腫瘤病人住院期間可能進行胸腹部CT及，頭顱MRI平掃以及增強的檢查。帶教老師根據具體實例調取一個患者的不同時期的影像結果進行講解及提問，啟發規培醫師的主觀能動性及學習興趣。著重點在于各個疾病的影像表現差別，診斷及鑒別診斷[4]。

4.影像科對呼吸科醫師進行其它系統疾病的影像學培訓

呼吸科病人平均年齡水平偏高，多患有基礎疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、腫瘤、自身免疫疾病等。而且呼吸科病人住院期間各系統疾病急性發作情況多見，如心梗，心衰，腦卒中，急腹癥等，需要憑借依據影像學知識診斷或鑒別。同時其它各科疾病均可在肺部出現病理表現，并可引起相應的呼吸道癥狀，如心功能不全，消化道腫瘤肺轉移、系統性紅斑狼瘡等。因此對其它系統疾病的影像學表現亦需要進行一定程度的了解。影像科帶教老師應結合本科室優勢，對典型的各系統疾病的影像學實例進行歸納挑選，有針對性的教授給呼吸科住院醫師。

三、呼吸科住院醫師接受影像學規范化培訓教育的方法探討

1.“講授式“和“以問題為基礎”的教學方式結合教學

醫學教育傳統使用的臨床帶教方式是“講授式”（lecture-based learning，LBL），對教學起到了極大的作用，但在臨床教學中仍存在一定缺陷，主要是灌輸式的教育，住院醫師被動接受，理解程度不足?！耙詥栴}為基礎”的教學方式（problem-based learning，PBL）是強調把學習設置于問題情景中，通過住院醫師主動探索和相互協作來解決問題，激發其學習興趣，提高解決問題能力和自主學習能力[5]。早期臨床帶教時多采用LBL教學方式，嘗試增加PBL教學部分，及時總結教學效果，觀察教學反響，據此逐漸增加PBL教學部分。兩種教學方式在實際臨床工作中結合使用，相得益彰，得到了良好的效果。大連醫科大學第一附屬醫院的馮敏采用的PBL聯合微信教學法應用在呼吸內科的住院醫師的規范化培訓中，取得了較好的教學效果[6]。由于傳統教學方法較枯燥乏味，利用信息化時代的通訊工具及軟件，不斷的開拓創新新穎有趣有效的教學方法，也是醫學教育需要好好思考的內容。

2.多學科聯合會診影像強化策略在呼吸內科住院醫師規范化培訓中的應用

目前三級甲等醫院已常規開展針對腫瘤或疑難病例的多學科討論，各個科室專家每周常規進行多學科診治[6、7]，其中影像科專家的發言占據重要地位。呼吸科帶教老師負責提前公布所選病例，提出相關問題，住院醫師可查閱疾病指南和影像學表現，在討論過程中，影像科專家針對疾病的影像表現做重點闡述，并專門給予住院醫師參與MDT討論的時間，形式可以是提問及發表個人意見等方式。從中學習多學科層面對呼吸科疾病進行診斷、評估及治療。此過程中住院醫師能發現自己在疾病診療中的不足，掌握查找文獻資料的方法，學習從循證醫學中尋找臨床診治依據。達到不斷增強自身能力和培養診治思維的目的。

四、影像科與呼吸科聯合制定住院醫師規范化培訓計劃與考核方案

眾所周知，獲得全國住院醫師規范化培訓基地資質的醫院，都是當地醫科大學的附屬醫院或臨床學院，并且是當地較好的三級甲等醫院，醫院教育處需要管理大量的實習生、進修生、碩博士研究生以及本院、下級醫院或?？漆t院來參加規范化培訓的住院醫師，同樣，影像科室里同樣充斥著各個院校各個科室各個層次的學生，除了呼吸科，還有其他科室的住院醫師來接受規范化培訓，千篇一律的教學難免有失偏頗，針對呼吸科住院醫師的影像規范化培訓，應該有所側重。

首先，將呼吸科住院醫師要納入到影像科胸部組的管理，由專業組胸部組的組長和呼吸科教學秘書聯合制定培訓計劃以及考核方案。

其次，每天早讀片，胸部的影像疑難病例由呼吸科住院醫師首先發言，結合病史、臨床癥狀、其他各類檢查，讀片前和影像科醫師一起探討分析病例;影像科胸部組聯合呼吸科每周舉辦一次高質量的講座，胸部組組長主持并點評講座。

最后，出科考核要嚴格把關，胸部組組長聯合呼吸科教研室主任制定詳細的考核方案，達到要求者方可出科，即使成績合格，完成了考核，出科后要定期來參加影像科關于胸部影像診斷的講座。

五、結語

影像學讀片是呼吸科醫師診斷及評估療效的重要工具，對呼吸科規范化培訓醫師進行各系統影像學知識的培訓具有重要意義，教學相長，影像科醫師在長期與臨床一線醫生的密切的教學互動中，也很好的提高了自己的臨床思維以及影像診斷水平，從而更好的帶教呼吸科住院醫師。影像科與呼吸科聯合制定住院醫師規范化培訓培養及考核計劃與方案，并且嚴格落實，有助于提高教學水平，提高呼吸科住院醫師的診療水平，培養出合格的呼吸科住院醫師。

參考文獻：

[1]Neville AJ.Problem-based learning and medical education forty years on a review of its effects on knowledge and clinical performance[J].Med Princ Pract，2009.18（1）：1-9

[2]Lamb BW，Jalil RT，Sevdalis N，et al.Strategies to improve the efficiency and utility of multidisciplinary team meetings in urology cancer care：a survey study [J].BMC Health Serv Res，2014.14（3）：377

[3]邸天男、葛春蕾.關于住院醫師規范化培訓的現狀與思考[J].繼續醫學育，2020.34（3）：12-14

[4]吳正參、孫忠河、殷信道等.醫學影像科教學秘書的職能定位及素質要求[J].醫藥前沿，2018.8（36）：379-381

[5]粱文晉、張中宏.PBL結合CBL教學在呼吸科住院醫師規范化培訓中的探討[J].農墾醫學，2018.40（02）：178-180

[6]馮敏、方春曉、孫博.PBL聯合微信平臺教學方法在呼吸內科住院醫師規范化培訓中應用探索[J].衛生職業教育，2020.38（9）：144-146

[7]蔡莉、魯海玲、張國強.MDT引導下新型住院醫師教育模式探索[J].中國保健營養，2019.29（16）：6

通訊作者：

吳正參，現供職于南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）。