腔內血運重建對14例長期血液透析患者下肢重度缺血的療效

周大勇，黃劍，沈平*，湯堯，趙建廷，李江，沈利明

(南京醫科大學附屬蘇州醫院：1血管外科，2腎內科，蘇州 215002)

長期血液透析患者發生的下肢動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans of lower extremity,ASOLE)癥狀嚴重，進展到下肢重度缺血時死亡率可達50%[4]。 腔內血運重建是ASOLE患者的首選治療方式[5,6]，但由于長期血液透析ASOLE患者較未行血液透析患者合并糖尿病發生率高，血管壁鈣化嚴重，因此血運重建難度更大[3]。在此我們回顧了2015年1月至2018年12月南京醫科大學附屬蘇州醫院血管外科14例長期血液透析合并ASOLE重度缺血患者行腔內血運重建的療效和并發癥發生情況。

1 臨床資料

14例患者中男性10例，女性4例，年齡69～86(76.6±5.1)歲，血液透析時間17～91(45.5±19.8)個月。尿毒癥原因：糖尿病腎病7例，高血壓腎病 2例，腎炎3例，其他2例。血液透析通路類型：自體內瘺 9例，人工血管內瘺 2例，長期管3例。合并疾?。禾悄虿?例，高血壓10例，明確冠心病4例，腦血管病4例。長期吸煙史3例。術前缺血程度Rutherford分級：4級6例，5級6例，6級2例。病變位于股腘段6例，單純膝下段3例，多節段5例。非膝下動脈病變泛大西洋協作組織(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus,TASC)Ⅱ分型： B級3例，C級6例，D級2例。 術中單純球囊擴張3例，支架置入10例(平均1.9枚)，行斑塊旋切1例。

所有患者術前均行下肢CT血管成像(computed tomography angiography,CTA)，依據CTA資料選擇穿刺入路，髂動脈病變首選同側逆行穿刺，保留對側股動脈和左側肱動脈穿刺；股腘動脈病變首選對側股動脈逆行穿刺；單純膝下動脈病變選擇同側動脈順行穿刺。數字減影血管造影(digital subtraction angio-graphy，DSA)下使導管、導絲通過狹窄或閉塞病變段后，腘動脈和膝下動脈病變單純球囊擴張，髂動脈和股腘動脈病變先給予球囊預擴張，若長段病變或出現限流夾層時置入自膨式裸支架。少數累及腘動脈病變采用斑塊旋切裝置(TurboHawk，美國Cordis公司)。

術前至少給予阿斯匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療3 d，術后雙聯抗血小板治療至少6個月， 繼以單藥抗血小板治療。技術成功標準為目標段血管恢復血流，殘留狹窄<30%；臨床成功標準為臨床癥狀緩解或肢端潰瘍愈合。通過門診、血液透析室或電話隨訪，隨訪終點事件包括大截肢(踝及以上截肢)或死亡。隨訪指標包括技術成功率和臨床成功率、技術相關并發癥和治療血管是否通暢。

隨訪時間3～51(22.4±16.4)個月。隨訪表明腔內治療成功率78%(11/14)，失敗原因為1例膝下動脈閉塞未開通，2例動脈存在殘留狹窄>30%。臨床成功率86%(12/14)，8例肢端潰瘍中6例愈合或縮小，1例截趾后愈合，1例大截肢。并發穿刺點假性動脈瘤1例，動脈破裂2例。隨訪期間死亡7例(3例腦卒中，3例心肌梗死，1例感染致多器官功能衰竭)，大截肢2例。

2 討 論

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，當腎病進展至血液透析階段，周圍動脈疾病不僅發生率高，也是死亡的最主要原因[4-6]。ASOLE是處于第3位的動脈硬化性疾病，肢體重度缺血時腔內血運重建為首選治療方法[7]。本組病例隨訪結果表明，腔內血運重建治療長期血液透析患者ASOLE臨床成功率86%，但術后截肢率14.3%(2/14)和死亡率50.0%(7/14)高，顯著有別于非CKD或非血液透析患者[7,8]。

CKD和終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)是易發生動脈粥樣硬化的高危因素，除了與糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙等傳統因素外，還與其獨特的微炎癥狀態、尿毒癥及營養不良等有關[9,10]。美國國家健康和營養調查(National Health and Nutrition Examination Survey,NHANES)指出血肌酐清除率<60 ml/(min·1.73 m2)者周圍動脈疾病發生率達24%，遠高于血肌酐清除率>60 ml/(min·1.73 m2)者的3.7%，行血液透析者發生率高達33.0%～ 45.9%[4]。

踝肱指數(ankle-brachial index,ABI)<0.9是診斷周圍動脈硬化的可信指標，但血液透析患者由于動脈過于硬化造成可縮性下降，故ABI較其缺血程度普遍偏高。本組病例肢體均為重度缺血，Rutherford分級 5～6級占57.1%(8/14)，但術前測得ABI為 (0.70±0.3)。Leskinen等[11]報道CKD患者ABI升高占23%，ESRD患者ABI升高占41%，故ABI>1.3時需進一步測量趾肱指數(toe-brachial index，TBI)。CKD患者估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<30%時不建議行CTA[4]。ESRD行血液透析患者沒有此項限制，少數情況下(如有一定殘余尿或碘過敏)可直接行二氧化碳DSA造影。

盡管CKD和ESRD患者周圍動脈疾病發生率高，但癥狀性缺血特別是重度缺血(Rutherford分級>4級)者并不多見。對于間歇性跛行者，建議先通過運動和藥物等保守治療緩解癥狀[2,12]。肢體重度缺血者采用先保守再血運重建方案、還是積極采用血運重建方案目前仍無定論，先保守治療的理由是血運重建并不能有效降低截肢率和死亡率，本組病例截肢率和死亡率較高也證明了這個論點。

多數研究已經表明重度肢體缺血患者通過腔內血運重建可有效緩解疼痛癥狀，促進潰瘍愈合[4,5,13,14]。筆者也認為腔內血運重建較外科旁路手術創傷和并發癥少[5]，并且療效確切，重度肢體缺血時應積極選擇；同時應高度重視糾正高危因素，并控制合并癥，才能降低病死率[4,7]。此外，血液透析患者微循環水平損傷更大，一些新的方法(如血漿低密度脂蛋白清除[15]、基因治療[3]等)可能是進一步提高療效的希望。