高齡腎動脈栓塞1例及臨床分析

陶成麗

【關鍵詞】腎動脈栓;栓子;化驗指標

【中圖分類號】R692.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.31..01

1 病歷資料

患者，男，88歲。因突發性右中腹持續疼痛16小時于2018年11月20日入院。發病初期為隱痛，后為持續性鈍痛，無惡心嘔吐，無肉眼血尿。既往有冠心病病史10余年，平素口服硫酸氫氯吡格雷抗血小板治療，持續性房顫病史3年余，拒絕口服抗凝藥物治療。有高血壓病史，口服藥物血壓平穩。入院查體：痛苦面容，步入病房。體溫36.4攝氏度，血壓140/70 mmHg，心率74次/分，第一心音強弱不等，心律絕對不齊，未聞及雜音。雙肺叩聽未見異常。腹平軟，肝脾未及。右側中腹偏外側輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。雙腎區無壓痛及叩擊痛。入院后化驗：血常規白細胞6.7×109/L，中性粒細胞比例77.5%，尿常規紅細胞17.16個/uL，尿白細胞正常，潛血1+。生化：LDH 594 U/L，CK-MB 72 U/L，BUN 4.55 mmol/L，Scr 82 umol/L，eGFR 73.3 ml/min。入院后患者逐漸出現發熱，體溫最高38.9℃，腹痛癥狀加重。于入院后10小時，行CT血管造影顯示：右腎動脈及局部分支栓子形成并右腎部分梗死。因患者高齡，發病時間較長，靜脈溶栓不適合，家屬暫未同意行介入治療，給予口服抗凝藥物治療。但患者逐漸出現高熱，腹痛進一步加重，并出現精神萎靡、不思飲食、肝功能異常等表現，再次與患者家屬溝通后于發病后44小時給予行腎動脈造影及介入治療。造影顯示：右腎上動脈血栓性閉塞，前向無血流，右腎下動脈正常。 給予負荷量肝素5000單位后沿導絲送入6FGR4.0GC至右腎開口，沿GC送入2根runthrough導絲分別至右上及右下腎動脈遠端，沿導絲送入血栓抽吸導管行血栓抽吸，抽出長條形暗紅色血栓3條，但前向血流為0級，血栓負荷重，經血栓抽吸導管給予尿激酶20萬單位局部溶栓，造影見右腎上動脈主支血流恢復，殘余狹窄95%，沿導絲送入Mave2.5×20 mm、3.5×15 mm球囊行局部擴張后送入Buma3.5×15 mm支架置入右腎上動脈主要分支，以14ATM擴張后造影見血管狹窄消失，前向血流完全恢復，但支架內見一血栓影，患者癥狀明顯減輕，擬行支架內4.0×12 mmNC球囊擴張，但無法到位，手術結束，術后給予水化預防CIN。術后當天給予伊諾肝素抗凝，術后第二天始給予利伐沙班15 mg，1/日口服聯合氯吡格雷75 mg，1/日口服?；颊哂谛g中即感腹痛減輕，術后第3天腹痛完全緩解。術后第9天再次出現右中腹外側疼痛不是，程度較輕，持續約7～8小時后癥狀消失?？紤]不除外有支架內血栓形成或再發腎動脈栓塞可能，因口服抗凝藥物已達足量，繼續觀察患者未再出現腹痛不適，故未再復查腎動脈造影，予出院?；颊咝g后5個月復查尿常規未見紅白細胞，潛血（-），腎功能：BUN 6.6 mmol/L，Scr 92 umol/L。

2 討 論

急性腎動脈栓塞是腎動脈主干和（或）其分支內血栓形成，管腔被血栓或血液中凝固物堵塞導致腎組織缺血壞死、腎功能急劇受損的一種疾病。腎動脈栓塞發病率低，臨床表現缺乏特異性，常延遲診斷，易誤診、漏診造成嚴重后果。本例患者以右中腹疼痛為主訴入院，腹部查體疼痛位置不固定，腎區無叩擊痛，結合患者房顫病史，首先考慮是否有腸系膜上動脈栓塞，在診斷上走了一些彎路。典型的急性腎動脈栓塞常以一側腰季肋部疼痛為臨床癥狀，有時會伴有惡心嘔吐。對于有房顫病史尤其未口服抗凝藥物的患者，尤其需警惕。腎動脈栓塞的栓子90%來源于心臟，主要發生于心律失常、房顫、心瓣膜贅生物、心室壁瘤或附壁血栓或心肌梗死、主動脈壁不穩定斑塊脫落的內容物等，也有心臟以外來源，如腫瘤栓子、脂肪栓子[1]或其他原因不明的栓子等。

由于急性腎動脈栓塞缺乏典型的臨床表現和特異性的實驗室化驗指標，故容易造成誤診、漏診，延誤診斷。主要可供參考的實驗室指標有尿蛋白陽性，白細胞計數及AST、LDH、CK-MB、GTP、Scr、Bun等生化指標升高[2]。有學者報道LDH 是診斷腎梗死的敏感性指標，但無特異性。本例患者LDH、CK-MB明顯增高。腎動脈栓塞的診斷主要依靠影像學檢查，包括彩色多普勒超聲、CT、磁共振、腎動脈造影、放射性核素腎圖等。增強CT可表現出楔形或圓形的低密度梗死灶，可明確診斷;CT血管造影及磁共振血管造影可以清楚地顯示供應病變區域的血管閉塞和腎動脈血栓，選擇性腎動脈造影是診斷腎動脈栓塞的金標準，但因其有一定創傷性，一般部作為首選。腎動脈栓塞的彩色多普勒表現梗死區域血流充盈缺損，可提示進一步行腎動脈造影及增強CT檢查[3]。雖然超聲不是診斷的主要手段，腎動脈栓塞早期可發現腎動脈阻力指數升高，有一定的提示作用。本例患者即是在行腹部超聲檢查時發現腎動脈阻力指數升高而腎臟并未有梗死表現，從而提示臨床進一步行CT血管造影明確了診斷。

腎動脈栓塞的治療目前尚無臨床指南或共識可供參考，腎動脈栓塞對腎功能的影響主要取決于引起腎梗死的范圍和持續時間。腎缺血的耐受時間一般為60-90min，故越早使血管再通，腎功能恢復越好。溶栓和抗凝治療是主要的治療方法，治療關鍵是盡早恢復血供。溶栓治療包括全身性溶栓和腎動脈內溶栓，目前對可溶栓的時間窗尚無統一說法，張繼偉等[4]認為發病72小時內溶栓有效。目前隨著介入技術飛速發展，選擇性腎動脈內取栓、溶栓較全身靜脈溶栓安全且并發癥少，出血風險更低。本例患者在發病后44小時行腎動脈造影及介入取栓、支架置入術，取栓后效果不佳配合局部尿激酶溶栓，術后給予規范抗凝治療，效果較好。目前臨床上介入取栓、支架植入術，是一項比較成熟的技術，對于高齡老年人全身溶栓出血風險極大，在抗凝治療效果不好的情況下，介入取栓具備創傷小、出血風險低、全身副作用小等優點，且可配合局部溶栓，值得推薦嘗試，而且時間窗可適當放寬，盡最大可能恢復腎血流，減少腎功能損害。當然，與患者家屬充分溝通也很重要，交代好可能的介入手術風險，且需有外科手術團隊作為保障。

參考文獻

[1] 蘇 寧，王曉民，徐萬海，等.腎動脈栓塞3例臨床分析并文獻復習[J].哈爾濱醫科大學學報，2012，46（4）：393-395.

[2] 王舒婷，虞希祥，喬彬彬，等.腎動脈置管溶栓治療急性腎動脈栓塞效果分析[J].介入放射雜志，2015，24（9）：773-775.

[3] 馬羽佳，劉兆玉，鄭加賀，等.中國臨床醫學影像雜志，2016，27（11）：793-794.

[4] 張繼偉，劉乃波.急性腎梗死四例報告及文獻復習[J].中華泌尿外科雜志，2007，28（4）：242-245.