非麻醉下應用2微米激光治療膀胱腫瘤的臨床研究

李超

（吉林市中心醫院，吉林 吉林）

0 引言

膀胱腫瘤在泌尿外科腫瘤疾病中居于首位，其發病率在我國呈逐年遞增趨[1]。其最為常見的典型癥狀是間歇性、無痛性以及血尿等，大多數患者在就診時已經有血尿的情況出現。還會出現尿頻、尿急及排尿困難等癥狀，小部分的患者會出現下腹部以及會陰部疼痛。膀胱腫瘤還會伴隨諸多并發癥，如惡心嘔吐、發熱、尿潴留、體重減輕等。經尿道膀胱腫瘤電切術（Transurethral Resection of Bladder Tumor,TURBT）是治療非肌層浸潤性膀胱惡性腫瘤的“金標準”術式[2]。但對于部分患者，腫瘤單發或者瘤體體積較小、有蒂、易于切除的腫瘤，因為患者高齡、心肺功能較差、偏癱或合并急性心肌梗死，存在麻醉禁忌或者麻醉風險極高而錯失了最佳治療時機，不給予麻醉而達到手術治療的目的值得我們探索。本研究回顧分析總結2016年以來在非麻醉下行經尿道膀胱惡性腫瘤2微米激光電切治療的臨床資料，期望為臨床非肌層浸潤性膀胱惡性腫瘤在不應用麻醉條件下治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究搜集2016年8月至2019年12月在我院住院治療的34例膀胱腫瘤的臨床資料，31例患者均行膀胱鏡檢查組織活檢，病理學診斷為非肌層浸潤性膀胱癌、膀胱乳頭狀瘤（低度惡性），膀胱非典型增生（懷疑惡性），具備行經尿道膀胱腫瘤電切治療的適應證，采用經尿道2微米激光電切治療。男性23例，女性11例，年齡18～91歲，平均57歲。其中2例患者伴有偏癱并長期臥床。1例患者為心功能衰竭，心臟彩超提示射血分數27%。1例患者為膀胱癌合并急性心肌梗死，在我院行冠狀動脈支架植入術治療，術后口服阿司匹林、氯吡格雷雙抗治療。

1.2 手術方法

術前給予鹽酸曲馬多注射液100 mg或鹽酸地佐辛20 mg肌肉注射鎮痛。對于高?；颊呶覀兩蠄筢t院審批，并上報醫務科備案?；颊卟扇〗厥?，常規消毒鋪巾，鹽酸丁卡因膠漿15 g經尿道灌注。置入2微米激光電切操作系統，生理鹽水沖洗，腫瘤瘤體及基底部行分次切除并分別送檢病理，切除組織深度達深肌層，并對腫瘤基底部周圍0.5 cm范圍的膀胱黏膜予以電灼。沖洗出腫瘤組織后留置F20三腔導尿管，3～5 d后復診時予以拔除。

1.3 療效評估

患者規律就診我科行膀胱灌注化療，術后配合隨訪以及定期門診復查膀胱鏡，心肌梗死后患者行泌尿系彩超檢查，結果6～12個月有2例復發，24個月4例復發，36個月9例復發，部分患者仍在隨訪中。

2 結果

34例患者均手術成功，手術時間最長約19 min，最短約2 min，平均時間約6 min，未出現閉孔神經反射、大出血、膀胱穿孔、尿漏等并發癥。

3 討論

隨著科學技術的發展，鈥激光、綠激光、2微米激光等應運而生，因其物理學特性已被廣泛應用臨床手術中。膀胱腫瘤具有復發率高、生物特異性大、多為淺表性等特點。行經尿道膀胱腫瘤電切治療既可以達到治療的目的，也可以行組織病理學檢查明確腫瘤的分級、分期而判斷預后[3]。該術式具有可重復性、手術時間短、保留膀胱完整性等優點是治療非肌層浸潤性膀胱癌的首選治療方法。

在行經尿道膀胱腫瘤電切手術時，位于膀胱側壁或膀胱三角區的腫瘤，在電切過程中電流易透過膀胱壁刺激閉孔神經而引起閉孔神經反射，表現為大腿突然內收、內旋、臀部移位，電切鏡操作過程中極易失去控制而造成膀胱穿孔、嚴重出血等并發癥[4]。目前，降低閉孔神經反射發生率的方法是術前行閉孔神經封閉，多應用局部阻滯麻醉，減少電切和電凝的功率等方法[5-6]。麻醉方法采用靜脈聯合神經阻滯藥物、硬膜外腔麻醉聯合雙側閉孔神經阻滯以及腫瘤基底部進行局部注射麻醉等方式，期望減少閉孔神經反射發生的頻率，降低手術風險性，減少膀胱穿孔、大出血等并發癥。但是不論采用何種方法都不能完全阻滯閉孔神經反射。而且對于高危高齡、心肺功能很差的患者，麻醉也加大了患者風險性，同時也增加了患者的經濟壓力。2微米激光因其組織穿透深度約為0.3 mm，切除組織后創面形成凝固層，增加手術安全性逐漸廣泛應用于臨床，相比較傳統經尿道膀胱腫瘤電切治療，明顯降低手術并發癥發生率[7]，所以我們采用2微米激光進行手術治療，提高手術安全性。

我們回顧性分析了34例淺表性膀胱腫瘤患者的臨床資料，腫瘤最大直徑約2.50 cm，單發、單蒂。4例多發腫瘤患者，瘤體大小平均約0.6 cm。行手術治療前給予適當鎮痛處置，術中盡可能地快速切割，減少激光與膀胱壁接觸的時間，降低閉孔神經反射發生風險。雖然34例患者手術均成功，手術平均時間6 min，未出現膀胱穿孔、閉孔神經反射、大出血以及尿漏等并發癥，但術后經過隨訪發現6～12個月時間有2例患者復發，24個月時間4例患者復發，36個月時間9例復發，說明2微米激光在手術安全性和并發癥方面優于傳統的腫瘤電切治療，但是不能降低腫瘤的復發率，與有關文獻報道一致[8]。

基于目前經驗積累我們總結，行非麻醉下膀胱腫瘤的電切治療盡可能選腫瘤體積小、表淺，或者腫瘤體積較大但為單蒂、易于切除的，不僅可以減少患者的痛苦，縮短恢復時間，同時也可降低麻醉風險。對于部分患者可行日間手術，降低患者的醫療費用，縮減患者住院時間，提高醫院床位利用率。我們成功的對34例患者進行經尿道2微米激光電切治療，術后隨訪療效滿意，但該方法的進一步推廣仍需大量的臨床試驗研究和隨訪觀察[9-11]。

5 結論

單發、表淺的膀胱腫瘤可在非麻醉下行經尿道2微米激光電切消融治療，具有并發癥少、創傷小、安全性高、時間短等優點。對于高齡、心肺功能較差、心腦血管意外發生率高而不能耐受麻醉的患者及門診患者，可進一步推廣。