病案管理中常見醫患糾紛原因及預防方式

王艷，王雋巍

（吉林市人民醫院，吉林 吉林）

0 引言

醫療文件的總稱即病案，是記錄醫療行為的一種文字化載體，也是構成科技檔案管理的重要組成，它主要是通過記錄圖像、資料及文字，對院內醫務人員的所有行為進行記錄，因此，在醫院管理中，病案管理十分重要[1]。醫院的病案管理工作是受醫療衛生技術以及檔案法等方面相關法律的約束。目前，我國的醫療病案管理中還存在著較多的問題，在病案管理中，醫療糾紛頻發，成為了臨床上的熱議話題[2]。導致醫療糾紛發生的原因有很多，包括媒體的不公正宣傳、醫療體制中存在的缺陷以及患者的原因等。醫療糾紛的發生會給醫師、醫院造成不良的影響，可能會造成醫院的社會形象受到損害，因此，病案管理的規范十分關鍵[3]。本研究就病案管理中所存在的醫患糾紛進行分析探究，分析其發生原因，并提出相關預防措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2017年8月優化病歷管理前的200例病歷資料作為對照組，選取2018年12月至2019年6月采用優化后病案管理模式下的200例病歷資料作為觀察組。其中對照組中，女性102例，男98例，年齡為26～69歲，平均（45.95±8.26）歲。其中68例內一科、46例內二科、22例康復科、36例骨科、28例外科。對照組中，女105例，男95例，年齡為27～70歲，平均（46.02±8.24）歲，其中69例內一科、45例內二科、20例康復科、38例骨科、28例外科。兩組病例資料性別、年齡等比較（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組采用的常規病案管理。觀察組實施的是優化病案管理，通過對過去病案管理中的不足進行分析及總結，改進管理方式。

1.3 觀察標準

根據醫患糾紛登記表對兩組發生的醫患糾紛情況進行對比。對比兩組病案管理質量，包括病案立法新穎性、病案資料完整性、病案問題處理及時性以及病案書寫規范性這4個部分，每項分值為25分，以分值越高表示質量越好[4]。

1.4 統計學方法

用統計學軟件SPSS 19.0進行數據處理，計量資料以（ ±s）表示，采用t檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糾紛發生率

觀察組的醫患糾紛發生率明顯比對照組發生率低（P＜0.0 5），見表1。

表1 對比兩組醫患糾紛發生情況（n, %）

2.2 病案管理質量

觀察組的病案管理質量明顯優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組病案管理質量（ ±s, 分）

3 討論

醫患糾紛是臨床上較為常見的一個問題，根據我院病案管理中發生的醫療糾紛事故進行分析，總結出以下幾點原因[5]。①病歷處理不及時、書寫不規范。根據衛生部中的《病歷書寫基本規范》中，明確指出了在病案的各種記錄、書寫中，有嚴格的時間限制規定。如在患者入院后的24 h內即應當完成其入院病歷記錄。在患者入院后的8 h內應當完成首次病程記錄。但由于臨床工作量較大，當醫生工作繁忙時，往往對病歷的處理不及時。而在這種情況下，發生了醫療糾紛，通?；颊叻讲粫姓J此后醫院補錄的病歷內容，認為醫院有篡改病歷的嫌疑。加上醫護人員缺乏較強的責任心，在詢問患者病情、為患者進行體格檢查時，并未詳細詢查記錄，病歷的書寫不規范、記錄的情況不準確、記錄的內容有遺漏或內容前后不一，是很容易導致醫療糾紛發生的。對于涂改及偽造病案的情況，若一旦發生醫療糾紛，可能造成病案不具備法律效力[6]。②缺乏對患者知情權的重視。在臨床上，醫生可能會由于工作繁忙、缺乏責任心等方面的影響，而在為患者進行診療過程中，未提前與患者進行溝通，未告知患者的病情情況、采取的治療措施以及治療可能造成的醫療風險等情況，導致患者在就診過程中，存在不少疑惑，對醫務人員缺乏信任。而一旦在病案管理中出現了紕漏，容易導致患者的疑慮加大，導致矛盾的發生，引發糾紛[7]。③病案管理人員的因素。專門負責病案管理的人員，若缺乏工作責任心，不踏實認真工作、不及回收病案、或將病案長期借出不及時歸還、病案資料排放不規范等原因，容易造成醫療糾紛的處理困難，難以提供可靠證據，激化矛盾。對于這些情況，我們提出了相關的防范措施。①加強病案的管理。加大對病案管理人員的培訓，增強其法律意識，嚴格規范病案的書寫，增強醫護人員的工作責任心，在書寫、記錄病歷中更加重視，以提高病案質量，減少由病案書寫原因、記錄原因而引發的醫療糾紛。應加強對醫師的培訓，使其能夠對病案書寫的規范熟練掌握及應用。使醫師在記錄醫療行為的過程中，保證各項內容的完整性及真實性，突出其中重點，堅決杜絕涂改偽造病歷的行為。②重視患者的知情權[8]。在為患者開展治療前，醫務人員應與患者進行溝通，并使其簽署知情同意書。使患者在了解自身疾病的相關原因、病情發展狀況、治療措施等方面的情況下，接受治療，患者能充分做好疾病治療的預后思想準備，不憑患者自我想象。為了使醫患雙方的合法利益能夠得到有效的保障，在為患者進行手術、實施各種特殊檢查及特殊治療前，必須使患者知情，且患者自愿簽署知情同意書，以文字的形式，對患者及其家屬的真實意愿進行相應的記錄。只有醫患之間充分地建立起信任的橋梁，才能有效預防醫療糾紛的發生。③對病案管理制度及病歷質控體系進行建立以及完善。隨著信息化時代的來臨，醫院也應當利用時代的優勢，通過對病案應用網絡微機化的方式管理，來實現數據化、更加科學化地控制病歷質量。醫療質控人員應定期抽查全院各科室的病歷，分別用甲、乙、丙三級評論病案的質量，并做出公開展示?？筛鶕ㄆ诘馁|量抽查及評定結果，對相關人員采取對應的獎勵或懲罰措施，可通過這種方式來使病案的質量得到提升。在檢查病案質量時，應當并舉反饋溝通，要想了解病案中所存在的問題，只有通過反饋才能清楚地了解，同時對問題產生的原因進行分析，來有效提高病案的質量。醫院應根據法律法規中的相關要求，對于病案的借閱時間、復制復印的權限、范圍、手續、時間等方面做詳細的規定，并且要求醫務人員嚴格按照規定中的內容執行?？蛇x擇病案室顯眼的地方將規定張貼出，便于患者對規定進行了解。在對病例資料進行復印和復制的同時，還需注意對患者隱私權的保護，保障不泄露患者的個人隱私。對于患者的病程記錄、疑難雜癥的討論記錄、死亡記錄、會診記錄等病案內容，在需要進行封存時，應當選擇醫患雙方都在場的情況進行。

本次研究結果顯示，觀察組的醫患糾紛發生率明顯比對照組低（P＜0.05）；觀察組的病案管理質量明顯高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，導致病案管理醫療糾紛的發生原因較多，包括了醫務人員因素、病案管理人員因素、病案書寫因素、病案保存因素等方面，可通過提升醫務人員、專門的病案管理人員的職業道德，規范病案的書寫、保存、記錄、提高醫護人員的法律意識、重視患者的知情權，完善醫院的病案管理制度等方式，來有效減少醫療糾紛的發生。