肩胛骨動力障礙對肩部疼痛影響的研究進展

蘇文杰 周甜甜 陳畢能

肩胛骨連接著肱骨與鎖骨，是肩關節復合體運動中肩肱節律的重要組成部分[1]，是整個上肢運動鏈不可缺少的結構[2]。許多肌肉也附著在肩胛骨上，維持著肩部的穩定性，并產生關節運動。同時這些肌肉的平衡與協調對肩胛骨的位置和穩定性至關重要[3]。肩胛骨正確的位置和協調運動能使關節盂方向以及周圍肌肉處于最佳功能狀態，聯合肱骨完成肩關節的各種功能活動。相反的，肩胛骨錯誤的位置和運動則會影響肩關節整體的運動，造成肩部疼痛與功能受限，這種肩胛骨位置和運動的改變被稱為肩胛骨動力障礙(scapular dyskinesis，SD)。

雖然SD與肩痛的關系還未完全清楚，但可以確定的是，SD是肩部疼痛的危險因素之一。此前的一項系統評價[4]表明，有SD的無癥狀運動員發生肩痛的風險比無SD的運動員高43%。SD也可能是某些肩部病變的原因，例如肩袖損傷[5]，而這些肩部病變會導致肩痛。臨床上對于肩部疼痛的治療只局限于盂肱關節，而忽略了肩胛骨對肩痛的影響。本文通過分析SD誘發肩部疼痛的機制，擬為緩解肩部疼痛提供新的治療思路。

1 SD的定義與分型

SD是指肩胛骨的位置和運動發生改變，反映了肩胛骨位置的異常和運動控制的喪失，通常與肩部、頸部疾病及姿勢異常有關。Kibler等[6]將SD分為4型：Ⅰ型，靜息時肩胛下角(肩胛內側緣下部)向背側突起，肩部運動時肩胛下角向背側突起，肩峰向前傾至胸部前上方；Ⅱ型：靜息時整個肩胛骨內側緣向背側突起，肩部運動時內側緣傾斜遠離胸壁；Ⅲ型：靜息時肩胛上移或前移，肩部運動時發生聳肩，一般沒有明顯的肩胛骨隆起；Ⅳ型：靜息時雙側肩胛骨位置相對對稱，但有可能優勢側會較低，抬高手臂時肩胛骨對稱向上旋轉，下角遠離中線，內側緣貼于胸壁，將手臂放回時會產生相反的運動。而在Huang等[7]研究中，重新描述了并改良了Kibler的四種分型與檢查方法，即下角突起為Ⅰ型，內側緣突起為Ⅱ型，肩胛骨上移或肩肱節律異常為Ⅲ型，正常模式為Ⅳ型，并增加了混合模式類型，即表現出兩種或以上的異常，本文基于此分型進行討論。肩胛骨周圍的肌肉是肩胛骨位置與動態穩定性的重要因素之一[8]。由骨骼等結構的異常為主要原因引起的SD在臨床中比較容易觀察到，而由肌肉引起的SD比較容易被忽略，因此，本文從肌肉的角度描述SD對肩部疼痛的影響。

2 Ⅰ型SD與肩部疼痛

Ⅰ型SD為肩胛下角向背側異常突起，下角的突起通常與前鋸肌(serratus anterior，SA)、下斜方肌(lower trapezius，LT)的活動及胸小肌的柔韌性有關[9]。Huang等[10]研究中用表面肌電圖測試Ⅰ型SD患者在肩胛平面抬高手臂時的肌肉活動，發現上斜方肌(upper trapezius， UT)激活增多而LT、SA激活減少，這與Cools等[11]在肩峰撞擊的患者中測得的肌肉激活程度是一致的。雖然沒有證據表明Ⅰ型SD會直接引起肩峰下撞擊，但是LT和SA是手臂上舉時肩胛骨向上旋轉和后傾主要的肌肉，若二者激活不足，在肩關節抬高運動中，會使肩胛骨向上旋轉不足、后傾減少[12]，同時由于LT激活減少而UT激活增加，會導致肩胛骨有抬高的趨勢，從而影響肩峰下空間的大小，增加肩峰撞擊和岡上肌受傷的風險，進而增加了肩部疼痛的風險。

肩胛骨下角突起，會使肩胛骨處于前傾位置，這在手臂抬高過程中會限制肩胛骨的后傾活動[13]。肩胛骨長時間處于前傾位，胸小肌柔韌性降低甚至產生適應性的攣縮，反過來又加重了前傾的程度。同時，胸小肌也是下回旋的肌肉之一，其攣縮也會使肩部上舉時，肩胛骨向上旋轉減少[14]。一項針對肩痛與肩胛骨運動學的研究[15]顯示，在肩峰撞擊的患者中肩胛骨后傾活動是減少的，可以推測，SDⅠ型中表現出的后傾減少可能與肩峰下撞擊存在聯系，從而導致肩部的疼痛。

3 Ⅱ型SD與肩部疼痛

Ⅱ型SD為內側緣向背側突起，維持肩胛骨內側緣穩定性的關鍵肌肉為中斜方肌(middle trapezius，MT)、下斜方肌[16]和前鋸肌[17]。雖然有研究[18]已經證實，Ⅱ型SD中存在SA激活水平降低的情況，但是這與肩關節的功能并沒有很大的相關性[11]。而且，最近的一項研究[16]顯示，Ⅱ型SD患者的SA激活水平和比例與正常人群相比無明顯差異。分析原因可能是SA激活不足時，肩部其他肌肉發生了代償[19]。而MT與UT在肩胛骨活動上雖然沒有形成典型的力偶，但是其激活比率較低則會導致肩胛骨內側緣突起[20]。王丹[15]的研究顯示，Ⅱ型SD在肩關節上抬時LT激活會降低，UT與正常人群相比相比沒有明顯增高，但是從 UT 與LT 激活的比例來看，UT 的活動水平會相對增高,因此Ⅱ型SD在肩關節抬高時，肩胛骨會表現出與肩峰撞擊類似的向上旋轉、后傾活動減少[21]，進而使肩峰下空間變小，肩峰撞擊的風險增加，從而增加了肩部疼痛的風險。

同時，有研究[22]發現，肩胛骨內側緣的突起，會使肱骨處于內旋的位置，進而導致肱骨內旋活動度的缺失；肱骨內旋不足，是導致關節囊后側緊張、肩袖損傷、盂唇損傷的原因之一[23]。一項系統評價研究[24]表明，肱骨內旋不足與投擲運動員肩部的損傷存在關系。從這方面看，Ⅱ型SD也可能會引起肩袖、盂唇的損傷，造成肩部疼痛。

4 Ⅲ型SD與肩部疼痛

Ⅲ型SD為肩胛骨上移或肩肱節律異常。何嵐娟[24]測試了Ⅲ型SD患者在前屈與外展時，肩關節上抬肩胛骨肌肉的激活研究中發現，肩胛骨的上移與UT活動增加有關，UT活動增強與肩關節疼痛的關系已在前文描述。此外，Contemori等[25]研究發現，肩胛骨上移患者外展過程中，中三角肌(middle deltoid ，MD)的激活會增多。上移的肩胛骨會出現輕微的下回旋姿勢[10]，使肩胛骨關節盂變為垂直走向，肱骨頭受到向下的重力作用，而MD是這種姿勢下唯一一條可以抵抗重力的肌肉[26]，因此，MD激活增多。MD活動的增加，會在盂肱關節的外展中使肱骨頭往上滑動增多[27]，增加了肩峰下撞擊的風險。肩胛骨上移出現UT的激活增加后，也會讓肩胛骨處于后縮的位置，此時，MT、LT激活減少，斜方肌的協同作用減弱；與此同時，肩胛骨的后縮位置使SA被拉長導致激活降低[26]。LT、SA激活變少，二者的力偶作用減弱，肩胛骨向上旋轉減少，肩肱節律出現異常，最終導致肩部疾病與疼痛。在一項先前的研究[27]中顯示，肩部疾病中UT 與MT、LT、SA激活的比值均比正常人群高。Kawasaki等[28]對103名精英橄欖球運動員進行了流行病學調查，發現一個賽季后出現的肩部不適與賽季前測得的無癥狀Ⅲ型SD相關(OR = 7.0，95%CI = 1.3～37.0)，提示Ⅲ型SD與肩部疾病存在一定的聯系。

5 Ⅳ型、混合型SD與肩部疼痛

Ⅳ型SD為肩胛骨的位置及運動均正常，即靜息時雙側肩胛骨位置相對對稱，抬高手臂時肩胛骨對稱向上旋轉，下角遠離中線，內側緣貼于胸壁，將手臂放回時會產生相反的運動。此時，SD不是引起肩痛的原因之一，或此類肩痛還尚未出現或不引起SD。

存在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型中兩種或兩種以上類型的SD稱為混合型SD[7]?；旌闲偷奶攸c與其組成的類型有關，如同時存在Ⅰ型和Ⅱ型的混合型SD，表現為肩胛骨下角及內側緣皆向背側突起，此時Ⅰ型和Ⅱ型的SD皆有可能是引起肩痛的原因，機制如前所述。其余的混合型SD與肩痛的關系皆是如此，與Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ等三種類型SD誘發肩痛的機制相關，故不在此一一贅述。

6 總結

無論SD是哪種分型，在靜息狀態下，肩胛骨位置會發生改變，同時穩定肩胛骨的肌肉在手臂抬高過程中，激活程度或激活比例與無SD的人群相比都存在一定差異。這些變化會引起肩部肌肉的柔韌性降低甚至僵硬以及相關肌肉力量的不平衡，肩胛骨在手臂抬高過程中就會產生異常運動，肩胛骨與肱骨的相對位置也會發生改變，進而引起肩部損傷，導致疼痛發生。因此，肩部疼痛的治療也需要對肩胛骨的位置和運動進行評估以確定肩痛是否與SD有關。然而，SD與肩部病理的相關性和SD與肩痛的因果關系目前尚未明確，未來仍需進行高質量的研究以探討。