小腸黑色素瘤致腸套疊伴肺轉移1 例

謝棟，王敏，董建濤，蔡建輝（通訊作者★）

（1.華北理工大學研究生院，河北 唐山；2.河北省人民醫院，河北 石家莊）

1 臨床資料

患者男，69 歲，主因“惡心、嘔吐伴停止排氣、排便10d”入院?；颊邍I吐物為胃內容物，呈非噴射性，無血及咖啡渣樣物，不伴發熱、寒戰，不伴腹脹、腹瀉。入院查體全身皮膚、粘膜、眼及直腸未見異常，無色素沉著。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，左下腹壓痛（+），反跳痛（-），腸鳴音弱?；颊? 個月前曾因“腸套疊”經保守治療后出院。胸部CT 檢查提示左側鎖骨上窩可見類圓形軟組織密度影，直徑約27mm。右肺上葉前段可見一不規則形軟組織密度團塊影，大小約65×52×51mm，考慮為右肺上葉前段癌伴左鎖骨上淋巴結轉移可能性大。腹部CT 檢查：左側腹腔內部分小腸套入小腸內，呈同心圓改變，套疊頭端軟組織影較多，套疊部分腸管管壁增厚?？紤]為左側腹腔內小腸套疊，套疊頭端軟組織影較多?；颊呷朐汉蟛镃EA、CA19-9 等腫瘤標記物結果未見異常。

患者入院后經保守治療上述癥狀無好轉，于2019 年2 月14日行手術治療。術中探查見：肝臟、膽囊、胃、腹膜等處未見異常，距屈氏韌帶20cm 處空腸重復套疊，手法擠出套入腸管，后距屈氏韌帶30cm 可觸及大小約5cm×4cm×3cm 質硬腫物，腸壁顏色發黑，切除空腸腫物遠近端各約10cm，結扎切斷所屬系膜，分別于切斷空腸遠近端對系膜側植入直線切割吻合器在對系膜處攏和，激發吻合器貫通兩側腸管完成空腸-空腸側側吻合，再垂直提起斷端以直線吻合器夾閉腸管激發完成殘端閉合，部分空腸標本離體。術后病理：小腸腫物為黑色素瘤，浸潤腸壁全層，未見明確脈管內瘤栓及神經浸潤，遠近斷端未見腫瘤。免疫組化染色：CKpan（-），Vimentin（+），HMB45（+），S100（+），CK20（-），CK7（-），CDX-2（-），CD68（-），CD163（-），Desmin（-），CD34（-），CD31（-），ERG（-），FLI-1（+），Ki-67（約40%+），CD117（+），DOG-1（-），PLAP（-），Oct3/4（-），CD30（-），AFP（-）?；颊咴谛g后第11 天行支氣管鏡檢查，于右肺上葉尖段取得咬檢組織，病理報告：右肺上葉尖段支氣管開口咬檢組織考慮黑色素瘤轉移。

2 討論

黑色素瘤為罕見的惡性腫瘤，預后差，多發生于皮膚、眼部，也可發生于胃腸道、呼吸道，此部位的黑色素瘤多為轉移性。胃腸道黑色素瘤的早期診斷非常困難，對于既往無黑色素瘤病史者，往往是通過術后病理結果方能確診。我們可以通過查閱文獻報道得知小腸黑色素瘤的發病癥狀：腹痛（60%）、梗阻（47%）、嘔吐（41%）、消化道出血（30%）和腫塊（10%），小腸氣鋇雙重造影敏感性58%，腹部CT 的敏感性66%[4]。小腸黑色素瘤臨床診斷困難，此類患者通常無明顯特異性表現，若懷疑小腸黑色素瘤者，應行血液分析、腫瘤標記物檢查、內鏡、腹部CT、小腸造影、手術及術后病理檢查以防漏診、誤診。Mo，H 等通過對照60 例黑色素瘤患者與40 例健康受試者對照，采用qRT-PCR 技術檢測兩組患者血清中的miR-489 和miR-21。結果發現MiR-489 和miR-21 可能參與黑色素瘤發生和轉移的過程，可用于黑色素瘤轉移診斷和病情評估[5]。通過電子胃、腸鏡檢查可以發現胃腸道中的黑色素瘤病灶，并可取活檢標本送病理檢查，但是黑色素瘤病灶通常位于黏膜下，故內鏡檢查檢出率不高，其內鏡活檢率僅為50%[6]。影像學檢查同樣是診斷胃腸道黑色素瘤的一種手段，但CT 及PET 檢查無特異性表現，故特異性不高。對于原發性胃腸道黑色素瘤的診斷，Sachs 等提出三條臨床診斷標準：（1）病灶單發；（2）其他器官無原發灶，無引流區以外的淋巴區腫大；（3）診斷以后存活1 年以上[7]。綜上所述，對于小腸黑色素瘤的診斷，較為準確的方法是通過手術切除病灶，送病理檢查以確診。

對于小腸黑色素瘤原發和轉移的發病情況，大多數的觀點認為腸道黑色素瘤多為轉移性，大多來自于皮膚或者眼黑色素瘤的轉移。惡性黑色素瘤的轉移主要通過淋巴轉移，也可通過血行轉移，血行轉移多見于肺、骨、肝等處。黑色素瘤是胃腸道常見的腫瘤轉移類型，小腸有5% 到72% 的惡性黑色素瘤轉移，這取決于腫瘤的發展階段和腸內失血量[8]。

目前尚未完全了解黑色素瘤轉移的詳細機制。Yoon，NA 等人證明了發育受調節的GTP 結合蛋白2（DRG2）是原發腫瘤的生長和轉移所必需的。與原發性黑色素瘤相比，轉移性黑色素瘤中DRG2 的表達顯著增加。DRG2 表達的相關性黑色素瘤患者較差的疾病特異性生存率也得到了確認。此外，抑制DRG2 抑制綁定HIF-1αVEGF-A 啟動子區域，表達和內皮細胞管的形成。Yoon，NA 等人在實驗小鼠中，發現DRG2 的消耗抑制了原發性黑色素瘤和肺轉移的生長并提高了生存率。這些結果確定DRG2是VEGF-A 表達以及原發性黑素瘤和肺轉移瘤生長的關鍵調節劑[9]。目前相關實驗正處于研究階段，對于鑒別黑色素瘤為原發或轉移仍極為困難。原發性的小腸黑色素瘤非常罕見，而腸道轉移性黑色素瘤則較常見，這是因為皮膚黑色素瘤通常有轉移至胃腸道的趨勢。

盡管已經對黑色素瘤患者嘗試了包括化療、靶向治療在內的多種治療策略，但是手術切除手術切除仍是腸道黑色素瘤患者的首選治療方法，外科手術治療可以使得90%以上的腸道黑色素瘤患者的癥狀得到緩解[10,11]。小腸黑色素瘤患者往往會出現腸套疊、梗阻、腹痛等臨床癥狀，對于此種情況，通常需要急診手術處理，但眾所周知，急診手術會增加術后并發癥和延長住院時間。Faut[12]等人通過對14 例接受手術治療的腸道黑色素瘤患者的觀察研究，證實急診手術的并發癥發生率與選擇性手術相比沒有差異。急診手術（8.3 天）和選擇性手術（7.2 天）的住院時間中位數也相當。根據Faut 等人研究的數據，在腸道黑色素瘤患者中行腸切除術似乎是安全的。對于無論是轉移性或原發性的腸道黑色素瘤晚期患者，若手術無法切除病灶，則應選取其他全身性的治療手段。近年來，黑色素瘤的靶向治療的研究已成為研究熱門方向。B-Raf原癌基因（BRAF）和絲裂原活化蛋白激酶激酶（MEK）抑制劑的癌基因靶向治療可誘導BRAFV600 突變黑色素瘤患者的高初始反應率，使用程序性死亡抗體1（PD-1）的免疫療法產生較低的響應率但具有較長的響應持續時間。通過Ribas 等人的研究，將BRAF 和MEK 抑制劑與PD-1 阻斷劑聯合應用可提高抗腫瘤活性。這能為對單獨治療方式無法產生長期反應的患者提供額外的治療選擇[13]。在化療治療黑色素瘤方面，達布拉非尼加曲美替尼的聯合應用似乎也可以改善總體生存率[14]。目前尚無研究和證據證實放療對腸道黑色素瘤有明顯的效果，一般的觀點認為放療對黑色素瘤并不敏感，故輔助放療不作為腸道黑色素瘤的主要治療手段。

由于對惡性黑色素瘤早期診斷困難，患者就診時往往已是晚期。因此，這些患者的預后很差。對于發生轉移的黑色素瘤患者，預后極差，中位生存期7.5 個月[15]。原發性小腸黑色素瘤患者的預后要比皮膚黑色素瘤轉移患者的預后更差[16]。