兩佐劑對羅哌卡因阻滯腘窩坐骨神經起效時間影響

王曉娜，劉沖，董龍，張德利，王志學

（承德醫學院附屬醫院，河北 承德）

0 引言

神經阻滯技術隨著加速康復理念認識的深入被越來越廣泛用于臨床麻醉[1]。椎管內麻醉與坐骨神經聯合股神經阻滯均可應用于足踝部手術的麻醉。單次蛛網膜下腔給藥對感覺阻滯與運動阻滯的持續時間較短，對于較長時間的手術常常需要聯合硬膜外置管，然而其靶向性較差，難以高選擇阻滯相關神經，麻醉平面較廣泛。坐骨神經聯合股神經阻滯可滿足阻滯側下肢手術的麻醉，因局麻藥作用于外周神經而持續時間較長，還可高選擇靶向阻滯相關神經，麻醉平面局限，對患者循環系統以及全身狀況影響較小。臨床還可因手術部位不同而選擇不同的坐骨神經阻滯入路。對于足踝部骨折（跟骨、外踝、后踝），完善的遠端坐骨神經阻滯聯合股神經阻滯即可滿足手術及術后鎮痛需求。近年來局麻藥中加入佐劑可以延長阻滯持續時間進而為術后鎮痛提供了新思路，然而麻醉主要與外科配合完成手術，阻滯效果與起效時間是必須思考的問題。本研究首次提出將右美托咪定、地塞米松或兩藥合用作為佐劑加入羅哌卡因中用于單次腘窩坐骨神經阻滯，主要觀察佐劑應用與否對足踝骨折（跟骨、外踝、后踝）切開復位內固定術患者感覺阻滯和運動阻滯起效時間的影響，至于佐劑應用對術后鎮痛持續時間的影響后續會作相關報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經承德醫學院附屬醫院倫理委員會批準，120例ASAI-II級、年齡30-65歲、體重指數19.57-29.73kg/m2自愿簽署麻醉知情同意書的患者，計算機按照上述局麻藥分組中兩佐劑的加入與否分為4組：對照組（兩佐劑均無)、右美組（僅有右美托咪定)、地米組（僅有地塞米松）、聯合組（兩佐劑均有)。排除內踝骨折，脛骨以及腓骨下端骨折，跖骨骨折、其他固定物取出、腫物切除等足踝部手術；排除患有嚴重腦血管疾病、高血壓、冠心病、糖尿病、精神疾病、嚴重凝血功能障礙及拒絕參加者。

1.2 麻醉方法

所有患者入手術室后均進行心電圖、無創血壓及脈搏氧飽和度監測。麻醉前，所有患者均采用半側臥位患肢在上行腘窩后入路坐骨神經阻滯。在超聲和神經刺激器雙重引導下采用平面內成像技術。所有患者用神經阻滯穿刺針（Stimuplex D，0.71x80mm，22G，Made in Japan）治療，穿刺部位皮膚消毒后，將1%利多卡因3 mL注入腘窩穿刺部位皮膚，超聲儀（華聲 navi s）選擇線陣探頭（8-12MHz），神經刺激器(1mA, 0.3ms，1Hz)。影像下當針尖靠近坐骨神經常常伴有足部跖屈動作，然后將刺激強度逐漸降低到0.3-0.4mA以下，在電流為0.3-0.4mA的情況下仍能維持適當的抽搐，此時回抽無血后注射30mL上述分組局麻藥。所有患者股神經阻滯局麻方式及超聲選擇同上，神經刺激器(1.0mA, 0.3ms，1Hz)，在電流強度為0.3-0.4mA的情況下仍能維持股直肌抽搐，此時回抽無血后注射1%利多卡因20mL。

1.3 觀測項目

手術前一天訪視患者進行術前宣教以及簽署知情同意書，術前記錄患者的一般人口學資料，患者入室后記錄入室時間，股神經以及腘窩坐骨神經阻滯的起始時間，結束時間；小腿以及足部感覺阻滯和運動阻滯的起效時間；阻滯后各組發生嗜睡、低血壓、心動過緩、呼吸抑制等不良反應的例數等。

1.4 統計分析方法

2 結果

2.1 一般資料比較

共納入120例患者，無脫落及剔除病例。四組患者年齡、體重指數、股神經阻滯操作時間及腘窩坐骨神經阻滯操作時間相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 感覺阻滯與運動阻滯起效時間比較

與對照組（9.30±1.37）min相比，右美組（10.13±1.87）min、地 米 組（10.07±2.00）min、聯 合 組（13.37±1.00）min均 延 長（P＜0.05）；聯合組與右美組、地米組相比均延長（P＜0.05）；右美組、地米組相比差異無統計學意義（P＞0.05）；運動阻滯起效時間，與對照組（11.77±1.07）min相比，右美組（12.77±1.99）min、地米組（12.50±1.72）min、聯合組（16.03±1.56）min均延長（P＜0.05），聯合組與右美組、地米組相比均延長（P＜0.05）；右美組、地米組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

羅哌卡因是單一對映結構體(S型)長效酰胺類局麻藥，其作用機制與其它局麻藥相同，通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導。羅哌卡因單次應用于周圍神經阻滯的持續時間約為8-14h，具有較高的安全性，因而成為周圍神經阻滯首選局麻藥[2]。運動神經纖維較粗大，同一濃度的羅哌卡因對運動功能的阻滯晚于感覺阻滯，因此先阻滯感覺功能，這期間外科醫生可以進行消毒鋪單準備手術，隨后不論運動功能阻滯與否均可立即進行手術。右美托咪定臨床用藥廣泛，具有中樞和外周雙重作用，用于佐劑增加局麻藥作用時間主要依賴其外周作用：減輕機體炎癥反應、優化局部微環境、抑制神經末梢釋放去甲腎上腺素、阻斷疼痛信號傳導和抑制陽離子超極化等增強羅哌卡因阻滯持續時間[3-5]。地塞米松屬糖皮質激素，親脂性強、易與細胞外受體結合，研究指出其增加了C纖維上異質性鉀通道的活性而減輕疼痛，同時地塞米松可以抑制炎癥介質的合成和分泌，收縮局部血管從而延緩局麻藥的吸收來延長作用時間[6-7]。

本研究探討兩佐劑對羅哌卡因阻滯腘窩坐骨神經行足踝部（跟骨、外踝、后踝）骨折切開復位內固定術患者阻滯起效時間的影響。腘窩坐骨神經與股神經阻滯采用超聲聯合神經刺激雙重引導完成，確保定位與給藥的精準，并盡可能減少副損傷；操作在導師指導下由同一熟練掌握該項技術的人員完成以此減少由操作者引起的各樣本間的差異。 確保盲法以減少資料收集者造成的信息偏倚。所有術中和術后各實驗指標數據的收集均由同一麻醉醫師完成并力求客觀準確真實。

對于感覺阻滯與運動阻滯起效時間，與對照組以及單獨應用其中一種佐劑組相比，聯合組明顯延長了起效時間，其機制可能與前述兩佐劑延長作用時間機制相關，兩種佐劑聯合應用上述效應協同增加。右美托咪定是一種高選擇性的新型α2受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛等作用，在圍術期用于神經阻滯佐劑已取得較好的臨床療效，既能減少局麻藥及鎮痛藥物使用，又可提高鎮痛效果，還可延長鎮痛持續時間，提升病人滿意度。盡管右美托咪定上述效應利于臨床應用，但是局部用藥依然會發生潛在并發癥，如心動過緩、低血壓等，因此臨床用藥需嚴密監測患者生命體征。本研究阻滯后各組均未發生嗜睡、低血壓、心動過緩、呼吸抑制等不良反應，因此1ug/kg右美托咪定與10mg地塞米松佐劑的應用劑量較安全。至于起效時間的延長作用，在術前生命體征監護及充分準備下提前實行麻醉或者感覺阻滯后即可開始準備手術，并不延長外科等待時間，而且Lee MJ[8]等將兩佐劑分別加入羅哌卡因用于超聲引導下腋路臂叢神經阻滯發現與對照組相比，均能明顯延長感覺阻滯持續時間，因此兩佐劑的應用可以延長術后鎮痛持續時間，減少靜脈鎮痛惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢、呼吸抑制，心動過緩，血壓下降等并發癥。因此對于足踝部骨折切開復位內固定術患者，上述神經阻滯麻醉方案依然是一種理想的麻醉選擇。