老年病人的麻醉和術前準備

冉澤軍

【中圖分類號】R473.6????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）11-0007-02

老年手術麻醉最糟糕的是嚴重的并發癥，因為老年人可能自身患有多種疾病，同時身體的耐受性差，所以對于老年人手術麻醉需要多方面考慮，同時準備應急措施，及時應對手術前后麻醉可能出現的一些意外狀況。

1 麻醉前的評估和準備：

手術風險高于青壯年患者，主要原因是全身生理功能下降，可能合并各種疾病，麻醉和手術耐受性降低。術前評估包括患者的一般情況和心、肺、肝、腎等重要器官的功能。對于明顯的器官功能障礙和生理功能障礙的患者，特別是需要手術的患者，術前應積極治療和糾正。胸上腹手術對呼吸功能影響很大，常導致術后呼吸衰竭。術前應注意肺狀況及肺功能保護。

術前應注意患者的營養狀況。貧血患者應進行輸血使血紅蛋白超過100g/L，血漿蛋白低者應補充血漿或白蛋白。圍手術期并發癥包括冠心病、心絞痛、心力衰竭、腎功能不全、糖尿病和癡呆。并存病越嚴重，死亡率越高，死亡率越高。

1.1 心血管系統評價：心血管系統是老年人最常見的并發癥。老年非心臟手術患者圍手術期發生充血性心力衰竭、嚴重心律失常、嚴重瓣膜病和急性心肌梗死，失代償的風險最大。除非是危及生命結構的緊急手術，否則應取消選擇性手術以控制病情。對心電圖異常、異位心律、心功能不全、高血壓不能很好控制的患者，術前需詳細檢查和治療。時刻關注高血壓患者血壓控制的程度。如有必要，24小時動態血壓監測是必要的。高血壓患者圍手術期血壓易波動。正常血壓越高，麻醉過程中血管擴張或心肌抑制引起低血壓的可能性越大，程度越嚴重。在輕度麻醉下，氣管插管或其他手術也容易引起血壓升高且越嚴重，對血流動力學的影響越大。心跳過緩，術前小于60次/min，應做阿托品，注意病態竇房結綜合征，必要時安裝臨時起搏器。對心律失?；颊咝袆討B心電圖檢查，了解心律失常發生率與心率、發作規律及對血流動力學的影響。

1.2 呼吸系統評價：麻醉前應注意老年人的危險因素，如吸煙、肥胖、原發性呼吸系統疾病、75歲以上老年人常規胸部X光檢查、血氣分析等情況：①有大量吸煙史;②咳嗽或呼吸困難;③70歲以上;④肺部疾病;⑤有術后并發癥史;⑥肥胖;⑦胸腹部手術;⑧嚴重的神經肌肉或胸壁手術疾病。對患有呼吸系統疾病的老年人，準備的目的是改善呼吸功能，提高心肺代償能力，增加麻醉手術耐受性，注重感染控制，減少呼吸分泌，開展呼吸功能鍛煉。

1.3 中樞神經系統的評估和準備：老年人常有不同程度的腦血管疾病，特別是高血壓、糖尿病或頸椎病。麻醉期間，盡量保持血壓在正常水平，避免大幅度波動。對于糖尿病患者，應將血糖控制在略高于正常水平，以避免術中低血糖。此類患者應盡可能在早晨手術，禁食時間不超過8小時。

1.4 老年人用藥問題：老年人長期服用多種藥物，且患多種疾病。麻醉前的訪視應詳細了解用藥情況，如腎上腺皮質激素、抗高血壓藥物、抗凝劑、受體阻斷劑、單胺氧化酶抑制劑、三環類抗抑郁藥、降糖藥物等。麻醉前必須維持治療疾病所需的藥物。

2 麻醉前用藥

老年人一般反應遲鈍，應激能力差，對中樞抑制藥敏感。麻醉方法應選擇生理干擾小、操作簡單、易于控制、停藥后生理功能恢復快的麻醉方法。具體的原則是根據患者的身體狀況和共存疾病的狀態、手術的類型、麻醉醫生的經驗和技術以及現有的設備進行平衡選擇。一般來說，上頸部手術可選擇局部浸潤麻醉或神經阻滯麻醉，下肢手術可選擇椎管內麻醉，上腹、胸、顱內手術可選擇全身麻醉。全麻主要用于病人全身條件差、術中可能出血、手術范圍大、難度大、對麻醉質量要求高等特殊情況。一般來說，老年人在麻醉前應避免使用麻醉性鎮痛藥，使用鎮靜催眠藥也應謹慎，并應減少劑量，如地西泮5mg，可通過口服或肌肉注射。為避免阿托品對心率和心肌耗氧量增加的不良影響，對明顯心肌缺血患者應使用東莨菪堿。

常用麻醉方法

（1）局麻與神經阻滯麻醉

局部浸潤、局部神經叢或神經干阻滯可獲得良好的局部麻醉效果，患者可保持清醒，全身生理變化輕微，只要能滿足手術要求，就應盡量使用該方法。

（2）椎管內麻醉

①蛛網膜下腔阻滯麻醉（脊麻）

脊髓麻醉效果準確、完善。雖然老年人脊麻平面擴張迅速，血管調節能力差，易發生明顯低血壓，但只要沒有明顯的新功能障礙和血容量不足，T12平面以下阻滯對循環的影響較小。

②硬膜外麻醉

對于一般情況下心肺功能較好的老年患者，硬膜外麻醉仍廣泛應用于上腹部包括胃、膽管等部位的手術。

（3）全身麻醉

近年來，全麻在老年人中的應用越來越多，尤其是老年患者普遍病情差、心肺功能嚴重受損等多種疾病。

麻醉期間的檢測

在神經阻滯全麻和椎管內麻醉中，應常規監測無創血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度，以檢測循環、心肌血供、心律變化和血氧異常。全麻患者，特別是慢性阻塞性肺病、中度以上阻塞性或限制性通氣功能障礙患者，應進行通氣功能監測和呼吸氣體分析。

3 管理方法

3.1 麻醉管理：要求生命體征處于生理或接近正常生理狀態，維持重要器官功能，滿足手術要求，抑制手術創傷引起的有害反射，提供足夠的鎮痛，避免麻醉過深引起的循環抑制，術中也要注意麻醉淺。保持呼吸道暢通，防止缺氧和二氧化碳積聚。老年人對血容量不足和血容量超負荷耐受性差，尤其是心、腎功能不全患者，應準確計算需求。必要時進行中心靜脈穿刺置管，監測中心靜脈壓力，失水應及時補充，但不能過量，麻醉期間的輸血根據病人的情況進行調整。

3.2 麻醉后管理

術后早期監測呼吸功能和主動呼吸支持是降低死亡率的重要措施。術后循環功能的穩定性取決于血容量和心血管功能。因血量不足或低氧血癥抑制新心功能，應積極糾正。必要時給予多巴胺等正性肌力藥物支持循環。在傷口疼痛的早期，還可增加血壓和心率，并及時發現原因和糾正，高血壓應該用血管擴張劑來控制。

現在臨床上接受手術治療的老年人越來越多，而手術非常重要的一個程序便是麻醉，由于老年人身體的特殊條件，以及文化程度相對較低，對麻醉缺乏了解，使得在手術過程中對老年人的麻醉有一定的難度，同時也增加了麻醉風險的幾率，對老年人造成更大的傷害。