同軸套管與非同軸套管技術在CT引導下經皮肺穿刺活檢術中的應用效果比較

劉保東，周玉汀，李寧，孫久波，許波

淄博市中心醫院，山東淄博255036

CT引導下經皮肺穿刺活檢術(PLB)近年來已發展為一種成熟的診療手段[1～3]，隨著靶向及免疫治療技術的進步，臨床對該技術取材的要求越來越高[4]。如何在提高診斷陽性率的同時降低并發癥，是PLB研究的重點問題[5～7]。在PLB的具體操作中，其穿刺方法可分為同軸套管與非同軸套管技術，因操作習慣及認識程度不同，兩種技術在實際工作中均被采用[8～11]。但是，目前關于兩種技術在PLB應用中差別的大樣本對比研究較少。本文回顧性收集515例CT引導下PLB患者的臨床資料，比較同軸套管與非同軸套管技術在PLB中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經淄博市中心醫院醫學倫理委員會批準，收集2011年5月～2020年3月在本院行CT引導下PLB的患者。納入標準：①術前均行胸部CT或MRI增強掃描，臨床高度懷疑腫瘤惡性病變；②無直接外科手術切除指征；③不適合支氣管鏡檢查或支氣管鏡檢查未發現惡性腫瘤；④簽署穿刺活檢知情同意書；⑤穿刺手術成功獲取組織條；⑥有病理報告結果；⑦臨床資料完整。排除標準：①凝血功能異常；②嚴重心肺功能異常；③病灶位置表淺，適合超聲引導。共收集符合標準的患者515例(其中19例在不同時間分別接受了2次活檢，被視為不同的初始病例)，根據穿刺技術不同，將患者分為同軸套管組345例、非同軸套管組170例。同軸套管組男189例、女156例，年齡(64.6±9.9)歲，病灶最大直徑(34.2±15.3)mm；非同軸套管組男94例、女76例，年齡(63.3±10.7)歲，病灶最大直徑(35.6±12.9)mm；兩組性別、年齡、病灶最大直徑具有可比性。

1.2 CT引導下PLB操作方法 采用GE Prospeed SX Advantage 16層、Toshiba Aquilion 64層或Philips Brilliance Big Bore大孔徑螺旋CT進行PLB引導，根據具體情況采取常規劑量或低劑量掃描技術。管電壓一般為120 kV，管電流10～250 mA，層厚2.5 mm或5.0 mm。手術由主治醫師操作，均在兩位具有15年以上工作經驗的腫瘤影像學專家指導下的完成。在持續心電監護、血氧監測下，患者取合適體位，體表粘貼定位柵；首先行全肺CT掃描，根據掃描圖像在皮膚上標記最佳穿刺進針點。消毒、鋪巾，1%～2%利多卡因局部浸潤麻醉至壁層胸膜；針頭暫時留置于胸壁后，以針頭為中心行病灶局部掃描，再次確認位置無誤后準備穿刺。同軸套管組采用同軸套管技術穿刺：持17 G同軸套管針(TSK Laboratory，Japan)逐步進針，盡量避開葉間胸膜、支氣管或可見血管；針尖接近病灶或進入病灶后，拔除針芯，導入配套的18 G活檢槍；再次掃描確認活檢槍凹槽位置無誤后，彈射切割組織，必要時重復切割。取材結束后，拔除同軸套管針。非同軸套管組采用非同軸套管技術：直接持18 G活檢槍按前述方法逐步穿刺至靶病灶，彈射前亦再次掃描，確認無誤后切割組織，必要時重復操作。兩組切取的組織條長度一般為0.8～1.5 cm，甲醛固定后行病理檢查。取材結束后再次行全肺掃描，觀察有無氣胸、出血、心臟或大血管積氣等并發癥。根據具體情況，術中患者平靜自由呼吸或短暫屏氣?；颊咝g后均返回病房密切觀察，根據情況于48 h內行普通胸部正位片檢查，以排除遲發性氣胸、血胸等并發癥。

1.3 穿刺效果評價方法 統計穿刺時皮膚到靶病灶的距離、胸膜到靶病灶的距離、手術操作時間、標本數量、病理診斷結果、術中及術后并發癥情況，并計算病理診斷陽性率、并發癥發生率。病理學發現惡性腫瘤或特異性良性病變如錯構瘤等為陽性病例，未發現惡性腫瘤且不能確診為特異性良性病變者為陰性病例。術中及術后并發癥判斷應結合術后胸部正位片，觀察咳血、氣胸、胸壁血腫、胸腔積血等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組穿刺距離及手術操作時間比較 同軸套管組穿刺時皮膚到靶病灶的距離(61.9±19.2)mm，胸膜到靶病灶的距離(29.9±15.5)mm，手術操作時間(38.5±10.2)min；非同軸套管組穿刺時皮膚到靶病灶的距離(62.7±17.4)mm，胸膜到靶病灶的距離(27.7±12.9)mm，手術操作時間(39.2±11.6)min。兩組穿刺距離及手術操作時間比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)。

2.2 兩組穿刺獲取標本數量、病理診斷陽性率比較 同軸套管組穿刺獲取標本(2.9±0.9)條/例、病理診斷陽性率94.5%(326/345)，非同軸套管組穿刺獲取標本(1.2±0.5)條/例、病理診斷陽性率87.6%(149/170)，兩組穿刺獲取標本數、病理診斷陽性率比較差異有統計學意義(P均<0.05)。同軸套管組中，病理證實為惡性病變312例、特異性良性病變14例、未獲得特異性病理診斷19例。惡性病變中，腺癌199例，鱗狀細胞癌26例，小細胞癌22例，腺鱗癌21例，大細胞癌5例，肉瘤樣癌5例，淋巴瘤4例，漿細胞骨髓瘤2例，惡性胸膜間皮瘤、纖維肉瘤各1例，轉移性癌26例。特異性良性病變包括炎性肉芽腫6例，結核2例，塵肺、錯構瘤、混合性血管瘤、機化性肺炎、真菌感染、支氣管型肺囊腫各1例。非同軸套管組中，病理證實為惡性病變143例、特異性良性病變6例、未獲得特異性病理診斷21例。惡性病變中，腺癌102例，鱗狀細胞癌12例，小細胞癌12例，腺鱗癌6例，大細胞癌3例，不典型類癌1例，轉移性癌4例，余3例非小細胞癌未定性。特異性良性病變包括結核、炎性肉芽腫各2例，錯構瘤、動靜脈畸形各1例。

2.3 兩組術中及術后并發癥比較 同軸套管組術中及術后并發氣胸66例、胸壁血腫/胸腔積血7例、咳血5例，并發癥總發生率22.6%；非同軸套管組術中及術后并發氣胸47例、胸壁血腫/胸腔積血3例、咳血2例，并發癥總發生率30.6%；同軸套管組氣胸發生率低于非同軸套管組(P<0.05)，并發癥總發生率低于非同軸套管組(P=0.05)。

3 討論

CT引導下PLB是一種廣為臨床接受的微創的操作技術，對超聲引導無法完成對病灶位置較深而無法行超聲引導的患者尤為重要。同軸套管技術中，活檢槍可通過套管提供的通道多次取材，可避免反復穿刺胸膜及肺組織。這樣有可能減少并發癥，且取材數量及質量有可能提高，并進而提高病理診斷效果[1，12]。但在實際工作中仍有操作者采用非同軸套管技術[13]，除工作習慣外，還有一個原因是腫瘤具有異質性。理論上，非同軸套管技術下反復穿刺靶病灶，每次取材的位置不同，有提高病理診斷效果的可能。所以，系統地比較兩種技術在病理診斷效果及并發癥方面的差別，具有現實的臨床意義。

本研究結果顯示，在病理診斷陽性率方面，同軸套管組高于非同軸套管組；另外，在獲取的標本數量方面，同軸套管組亦明顯多于非同軸套管組。我們通過仔細分析病理學陰性標本的病理報告，發現其穿刺組織往往為“少許壞死組織”“伴纖維組織增生”“伴肉芽組織增生”“伴少許核異質細胞”等，多例資料建議必要時重新取材。所以，兩組病理診斷陽性率差別的原因可能與取材數量有密切關系。對非同軸套管技術而言，如果想獲取數量較多的標本，每次取材均需重新穿刺胸膜及肺組織至靶病灶，增加了技術難度和并發癥發生的風險，故在實際工作中，操作者切取的標本數量一般很少超過3條。而相對較少的標本數量，可能直接導致了非同軸套管組病理陽性率的下降。

作為一種有創操作，CT引導下PLB的并發癥亦為研究者關注的焦點[6,13,14]。文獻報道的并發癥包括氣胸、肺出血、氣栓、胸膜或胸壁種植等[12,15～17]，而氣胸是PLB過程中最常見的并發癥。Lim等[14]研究顯示，PLB后氣胸發生率為27.3%，其中約1/4發生于隨訪過程中。

本研究中，氣胸發生率為21.9%，占總體并發癥的86.9%，與先前報道相符[18,19]。其中，同軸套管組氣胸的發生率較低(19.1%)，與非同軸套管組(27.6%)比較有顯著性差異。這種差異可能由以下因素導致：①非同軸套管技術下，若想獲取2條以上的組織標本，需反復穿刺胸膜，增加了氣胸的風險。②采用非同軸套管技術直接進針時，因重力作用，活檢槍尾端的機械裝置有下垂、傾斜的特點；這種傾斜有可能加劇臟層胸膜的損傷，若胸壁較薄，損傷的可能性更大，而同軸套管技術無此擔憂。

在總體并發癥的統計學比較方面，同軸套管組為22.6%，低于非同軸套管組的30.6%，雖然P=0.05，但已有統計學差異的趨勢。相信在下一步的工作中，通過進一步擴大研究樣本，可獲得統計學陽性結果。

綜上所述，CT引導下PLB中，采用同軸套管技術穿刺既可提高病理診斷陽性率，又可降低并發癥特別是氣胸的發生率，值得在臨床工作中推廣。但是，本研究存在一定局限性：因采用回顧性研究，兩組的樣本數量差別較大；操作者的技術熟練程度可能影響并發癥的發生率，本研究未對該因素進行評估；本研究未對術中肺實質出血進行統計分析，這也是下一步研究的重點內容。