床旁超聲判斷老年慢性支氣管炎肺氣腫自發性氣胸拔管時機的參考價值

陳小群 張六伢 徐飛 錢彩艷 夏國園

隨著人民生活水平的提高，老年慢性支氣管炎肺氣腫伴自發性氣胸已成為臨床最常見的一組人群。由于肺組織的老化，廣泛肺大泡形成，自發性氣胸治愈拔管后的復發率較高，有時甚至拔管后數天內又再發氣胸。臨床中有時對拔管時機難以把握，是否有客觀檢查提示胸膜粘連情況來指導拔管時機、降低氣胸復發率？既往研究顯示，胸膜滑動征陰性可有效判斷胸膜粘連情況。筆者通過一組床旁超聲檢查胸膜滑動征來評估拔管指征以探討其應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年11月在本院臨床科室診斷為慢支自發性氣胸的老年患者56例，床旁超聲檢查前胸片均提示胸腔內無積氣、積液。其中，男50例，女6例；年齡70～86（75.5±10.2）歲；呼吸科38例，老年科12例，結核科6例；右側氣胸35例，左側21例；首次氣胸發作12例，發作2次者29例，發作≥3次者15例；鎖骨中線第2肋間為上胸腔引流38例，腋中線第6、7、8肋間為下胸腔引流18例；閉式引流時間>14天20例，引流時間>7天且≤14天25例，引流時間≤7天11例。

1.2 研究方法 （1） 床旁X線檢查：當患者咳嗽時胸腔閉式引流無氣泡溢出，次日予床旁X線檢查，采用GE Optima XR220amx 數字移動式 X 射線機?；颊呷?0°半坐位，影像板置于后背，前后位攝片，焦物距1.5 m，條件75 Kv 0.8 s，X線胸片提示氣胸消失、無積液、肺復張良好，則可拔除胸腔引流管。（2） 床旁超聲檢查：在X線胸片提示氣胸完全消失拔除胸腔引流管前，即刻行床旁超聲檢查，采用GE LOGIQP6超聲診斷儀，11 L探頭頻率7～10 MHZ。為避開心臟、腋窩及肩胛骨的遮擋干擾，觀察點取腋前線第3、4、5肋間，腋中線5、6、7、8肋間，肩胛線7、8、9肋間，共10個觀察點?；颊呷∩仙碜粤⒆?，雙手抱于頭頂，使肩胛骨盡量外展，固定探頭在體表觀察點，超聲可見相對固定的壁層胸膜和隨呼吸移動的臟層胸膜，臟層胸膜不同點位的回聲有所不同，平靜呼氣后屏氣，用測量游標固定于臟層胸膜某一處作為定點，然后囑平靜吸氣后屏氣，動態下測量胸膜定點移動的距離即為胸膜移動距離。當臟、壁層胸膜相對移動≥1 cm認為“胸膜滑動征”陽性，并認為此點超聲下胸膜無粘連；當移動距離<1 cm則認為“胸膜滑動征”陰性，并認為此點超聲下胸膜粘連［1］。詳細記錄56例患者不同肋間胸膜滑動征陰性分布情況。當≥8個點胸膜滑動征超過1 cm時判定胸膜無粘連的靈敏度及特異度最高［1］，因此筆者選擇同一患者10個觀察點中有8個胸膜滑動征陰性時（移動距離<1 cm），提示此例胸膜腔廣泛粘連，記為1例胸膜廣泛粘連。（3） 觀察指標：腋前線、腋中線及肩胛線不同觀察點胸膜滑動征的陰性分布，不同胸腔閉式引流部位及時間對引起胸膜廣泛粘連產生的影響，胸腔拔管后3個月內氣胸復發的比例。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胸膜滑動征陰性分布 胸腔引流管旁肋間胸膜滑動征陰性比例高，第3肋間處為52.6%（20/38），第7肋間處為83.3%（15/18），提示胸腔引流管可引起胸腔內炎性反應，促進局部胸膜粘連。近脊柱的肩胛線肋間胸膜滑動征陰性比例均較高。見表1。

表1 10個不同觀察點胸膜滑動征陰性分布（n）

2.2 上、下胸腔引流對胸膜粘連的影響 下胸腔引流探及胸膜滑動征陰性占比56.7%（102/180），上胸腔引流探及胸膜滑動征陰性占比 38.9%（148/380），差異有統計學意義（χ2=5.707，P=0.016）。下胸腔引流在引起胸膜粘連方面優于上胸腔引流。

2.3 胸腔閉式引流術時間與胸膜粘連的關系 隨著胸腔閉式引流時間的延長，胸膜廣泛粘連的發生率逐漸升高。引流時間≤7天、>7天且≤14天、>14天的胸膜廣泛粘連發生率分別為9.1%（1/11）、32.0%（8/25）、70.0%（14/20），差異有統計學意義（χ2=6.526，P=0.038），說明胸管留置時間對產生粘連有益。

2.4 胸膜廣泛粘連與氣胸復發的關系 經胸腔閉式引流治療，胸膜廣泛粘連發生率為41.1%（23/56），23例胸膜廣泛粘連病例中再發氣胸2例（8.7%），而33例無胸膜廣泛粘連病例中再發氣胸15例（45.4%），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

當前社會老齡化趨勢日漸凸顯，老年慢性支氣管炎患者也隨之增加，慢性支氣管炎簡稱“慢支”，是氣管、支氣管黏膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床癥狀以咳嗽、咳痰為主，或伴有喘息，每年持續3個月或更長時間，連續2年或2年以上。慢支病程的延長使支氣管遠端肺泡膨脹過大，壓力升高，肺泡壁彈性降低，最終使肺氣腫、肺大泡產生，肺組織質量下降，肺順應性降低，當患者咳嗽、屏氣時肺泡內壓力升高，靠近臟層胸膜的肺大泡破裂即產生氣胸。慢支的病情遷延、反復發作已對患者的生活質量造成影響，當出現自發性氣胸并反復發作，肺功能進一步下降時，更是增加患者及其家屬的痛苦和經濟負擔。慢支肺氣腫伴自發性氣胸有以下特點：（1）多見于60歲以上吸煙男性。②常被慢支肺氣腫產生的呼吸困難所掩蓋，當患者呼吸困難加重，易誤診為慢支急性發作或伴發哮喘。③氣胸程度與呼吸困難癥狀不一致，少量氣胸也可能引起嚴重呼吸困難。④氣胸愈合慢，帶管引流時間長［2］，胸腔閉式引流治療老年人自發性氣胸的療效雖較好，但容易復發［3］。臨床上有拔管后數天再發氣胸的病例，因此有時對拔管時機的選擇有所顧忌。

老年慢支肺氣腫自發性氣胸患者的肺順應性差，氣體彌散功能降低，通氣/血流比例失衡，肺功能嚴重降低，當氣胸發生后往往帶管引流時間長，拔管后氣胸復發率高。據統計，約1/3患者在發病2年內可能在同側復發或閉式引流遷延不愈［4］，因無法耐受手術治療，中老年難治性氣胸已成為臨床治療的難點［5］。減少氣胸復發的根本治療機制是促進胸膜粘連，臨床上非手術治療促進胸膜粘連的方法有很多，比如紅霉素、高滲糖、多西環素、滑石粉、碘丁、生物蛋白膠等［6-8］經胸腔引流管注入胸腔，注入粘連劑前先將胸腔內積液放盡，使臟壁層胸膜緊貼，注入后夾管并囑患者多翻身，促進粘連劑在胸腔內均勻分布，數小時后再放開胸腔引流，粘連劑促使胸膜產生無菌性炎癥最終粘連固定［9-10］，安全有效的胸膜粘連劑預防氣胸復發的有效率達75%～91%，胸膜固定后臟壁層胸膜的相對滑動減小甚至消失，超聲即是通過胸膜滑動征檢查來判斷治療后的固定效果。床旁超聲檢查簡單便捷，通過檢查胸膜滑動征陰性可較好評估胸膜粘連情況［11-12］。正常人胸腔內無氣體，僅微量的胸腔積液起潤滑作用，臟層胸膜即肺表面緊貼于壁層胸膜，隨著呼吸而產生相對滑動，即胸膜滑動征。胸膜滑動征陽性時，臟層胸膜移動距離>1 cm，而當距離<1 cm時則為胸膜滑動征陰性。筆者發現，胸腔引流管旁肋間胸膜滑動征陰性比例高，提示胸腔引流管可引起胸腔內炎性反應，促進局部胸膜粘連，胼胝體樣粘連常形成于胸引管的區域，胼胝體樣粘連需要肺的充分復張，臟壁層胸膜長期粘連、廣泛接觸才能形成［13］，這也是胸膜固定的最好效果?？拷怪募珉尉€胸膜滑動征陰性比例也較高，可能與氣胸產生的少量胸腔積液有關，胸腔積液內富含白蛋白，當積液引流后，殘留的沉積物有粘合臟壁層胸膜的作用，加上老年患者帶管治療中以臥床為主，下肺的活動度相對于上肺減小，也有利于胸膜的粘連。胸腔引流管位置對胸膜粘連產生的影響，既往研究尚未見報道，本組數據顯示上、下胸腔引流在引起胸膜粘連方面無明顯差異，但胸腔積氣往往積于上胸腔，失去胸膜粘連條件，致使下胸腔引流至胸膜粘連高于上胸腔引流。氣胸產生的原因是肺表面出現破口，氣體經肺組織進入胸膜腔，使臟壁層胸膜分離而出現間隙，當臟壁層胸膜出現廣泛粘連則氣胸的產生失去前提條件。超聲能夠較好地觀察臟壁層胸膜相對運動，胸膜滑動征陰性提示胸膜粘連，氣胸發生的概率即降低。本組患者經胸腔閉式引流治療，胸膜廣泛粘連發生率為41.1%，其中再發氣胸僅2例（8.7%），而33例無胸膜廣泛粘連病例中再發氣胸達15例（45.4%），由此可見超聲判斷廣泛粘連后拔胸管氣胸的復發率低，能夠有效提示臨床拔管時機。

綜上所述，老年慢支肺氣腫自發性氣胸患者胸腔引流時間長，胸膜粘連發生率高，床旁超聲檢查顯示胸膜滑動征陰性判斷胸膜粘連，之后拔胸管氣胸的復發率低，可作為一項可靠拔管指征。