數字化技術在病案管理中的應用

王凱 張巖

[摘要] 該文分析了病案管理中應用數字化技術的優勢，以及具體的方法。在病案管理中應用數字化技術，可將病案管理利用與安全的問題有效解決，可將病案中的大量信息充分挖掘出來，從而為社會服務和醫院發展提供更好的便利。

[關鍵詞] 病案管理;數字化技術;應用

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）09（c）-0001-03

[Abstract] This article analyzes the advantages and specific methods of applying digital technology in medical record management. The application of digital technology in medical record management can effectively solve the problems of medical record management utilization and safety， and can fully dig out a large amount of information in medical records， thereby providing better convenience for social services and hospital development.

[Key words] Medical record management; Digital technology; Application

在醫院日常管理工作中，病案管理是十分重要的組成部分。近幾年，病案的使用需求與數量隨著醫院規模的擴大而不斷增加，因此在病案充分利用與安全存儲之間問題日益凸顯[1-2]。醫院在為社會各界和系統內部提供服務的過程中，利用病案信息資源是十分重要的手段[3]。傳統病案管理模式在醫療領域的深入應用和高速發展的信息技術背景下，已然無法滿足用戶和醫院之間共享病案數據資料的需求，這就對醫院的發展造成了極大限制[4]。因此在實施病案管理的過程中，需要將傳統管理模式逐漸轉變為能為用戶提供快捷、高效、及時服務的新型模式，而通過在病案管理中應用數字化技術，則能極大地滿足這一需求[5]。該文特將病案管理中數字化技術的應用具體綜述如下。

1? 病案管理中應用數字化技術的必要性

隨著我國近幾年社會文明程度的進步以及醫療衛生事業的飛速發展，病案信息資源除了廣泛應用于教學、科研、臨床等，還在傷殘鑒定、醫療事故評估、制定政府部門政策、醫療保險等方面獲得了廣泛應用[6]。以往保存病案數據信息時，主要采用紙質病歷，此種方式無法長久保存病案數據，分析原因為醫院普遍存在以下問題：醫院信息化程度較為低下、缺乏完善的基礎設施、專業人才隊伍配置缺乏等，使得病案資源的共享性差、利用度低下等，因而無法獲取和利用大量醫學信息[7]。而由于現代化醫院的飛速發展，醫療技術水平獲得了顯著提升，所以逐漸擴大了醫院服務范圍，而病案數量有了極大程度的提升，這就導致病案管理工作無形中面臨著巨大的挑戰。作為一種珍貴的原始資料，每份病案一旦出現人為損壞（包括遺失、撕毀、涂改、盜竊）或自然災害（包括蟲咬、火災、水災、風化），則極易導致醫學資料丟失、損毀，且會導致各種醫療隱患或者糾紛。在病案管理中，落后的儲存方式和管理方法極易引發各種問題，如人員管理不到位、勞動強度增加、工作效率低下等。為了徹底改變當前病案管理的窘境，則需結合醫院網絡化管理，不斷轉變管理思路，引進現代化的配套設施和先進的管理辦法，從而形成數字化、網絡化的病案管理和利用模式。大量的實踐研究證明[8]，應用數字化病案，可為實施電子病歷提供更好的基礎，且通過提供準確、全面、快速的信息和相關知識獲取，電子病歷系統可防止各種醫療差錯，從而提升醫療服務質量和效率。

2? 病案管理中應用數字化技術的優勢

數字化病案主要通過現代化手段管理，其優點在于信息共享、便于查閱和檢索、實現無損保存病案、節約儲存空間、較高存儲可靠性。

2.1? 實現信息共享，便于利用和查詢

近幾年，隨著醫療領域中信息技術的深入應用，在醫院信息系統支持下，數字化病案實現了良好的網絡共享，且可在院內任何終端上提供全院醫生對所有病案進行查閱的服務，且可有效直觀地進行檢索、查詢和調閱，還可快速地書寫、瀏覽，并對不同診療信息進行對比，極大程度地提升工作的效率。而電子化、信息化的建設在現代化醫院中為病案數據提供了遠程醫療服務和跨區域診斷的前提條件，醫院之間可利用網絡系統共享患者的病案信息，從而使得病案的利用率獲得了顯著提升[9]。

2.2? 強化備案管理，保證信息安全

通過應用數字化病案管理，可將使用者與病案原件隔離，避免因出入庫管理而導致病案原件丟失或磨損，并且可防止被借閱的病案發生損毀或者涂改，因而可對病案原件予以更好的保留。利用專人管理和分級授權的方式可對瀏覽人權限進行設置，以確保病案信息安全性。通過對歷史病案的流通和管理進行簡化，可促使其從根本上符合行業要求，即“原件保存，復制件利用”，因而有效的保護了原件，且保障了檔案信息和實體檔案的絕對安全，提高了減災和容災能力[10]。

2.3? 擴大服務功能

人們不斷增大的病案信息數據需求量，極大地凸顯了數字化病案的高效性和便捷性，且不僅提升了醫院整體服務水平和工作效率，還促使患者與醫院之間距離更近，且對醫院的品牌價值形成和競爭力提升起到了十分積極的作用，因而可對社會各界的需求予以有效滿足[11]。

2.4? 提升保存年限

在儲存病案數據方面，由于數字化病案致使其儲存介質發生了改變，即由傳統紙張成捆儲存轉變為電子儲存，其優勢在于更加方便，歷史病案可全面予以反映，且可長期保存，信息貯存量大，復制成本低等，因而極大地簡化了歷史病案的管理工作，且改善了病案管理人員的勞動強度和工作環境，且節省了存儲空間，提升了管理工作的效率[12]。

2.5? 使遠程應用成為可能

目前在我國，醫療服務方面存在水平參差不齊、醫療資源分配不均等問題，而通過采用數字化病案管理，則可實現遠程醫療服務，即利用網絡視頻、傳輸等技術，為醫生開展診療活動提供依據，以利于醫院之間、患者與醫生之間實現良好的溝通交流[13]。

2.6? 實現無紙化存儲

在病案管理中應用數字化技術，可實現無紙化存儲，且集安全性、隱私性、真實性、可讀性、全面性于一體。

2.7? 與原始病案法律效力同等

數字化病案管理目前已經具備了相應的法律依據，隨著《中華人民共和國檔案法實施辦法》的頒布，檔案館各級各類均可對外提供縮微品檔案以代替原件，且檔案原件與縮微品檔案均具有同等的法律效力[14]。

3? 病案管理中應用數字化技術的方法

3.1? 病案的數字化管理

病案數字化管理系統包括以下幾個內容：計算機光盤全病案管理系統、多媒體病歷記錄系統、電子病案、縮微、條形碼識別技術、計算機病案管理系統等[15]。在病案管理中應用數字化技術，則是通過掃描或者翻拍紙質病案原件，并利用計算機軟件處理所得到的資料，最終實現數字化病案管理的方法。在此項技術中，其涉及電子存儲和縮微技術等手段，縮微技術是按照一定比例將病案原件利用攝影照相技術縮小，并以感光膠片的方式加以保存，其適合于年代久遠的病案，具有流程簡單、操作快速等優勢。而電子存儲技術則是將原始病案利用掃描設備掃描成圖像，并保存在光盤中或計算機中[16]。

3.2? 數字化病案加工流程與環節

在加工流程方面，數字化病案主要分為兩個方面，具體為：①醫院自行加工流程：出院病案數量每日可從病房回收的較少，因此大部分醫院僅數字化加工新生的住院病案，該流程中環節較少，所以出現錯誤的問題較少。但自行加工時需安排專職人員，并購進數碼拍照軟件和設備或者掃描儀進行拍照和掃描，以確保數字化加工效率。②公司加工流程：此種方式流程環節多、成本高、流程復雜，且參與加工的人員臨時性較強，由于存在較多環節，質量控制的要求更加嚴格。同時該流程內工作環節均較為獨立，所以出現錯誤的概率較少[17]。在數字化病案管理中，其具體加工環節為：①登記、整理、拆分病案原件。②檢查質量和分類處理病案紙張。③拍照或者掃描：即采用數碼拍攝不規則紙張，采用高速掃描儀拍攝規則紙張。④上傳數據。⑤處理圖像：即補掃不合格影像，去噪點，正影，切黑邊等。⑥編目分類。⑦裝訂、復原、裝箱、入庫病案原件。⑧由醫院、公司質檢員、翻拍員等質檢數字化后的病案數據。⑨將數字化病案數據存儲入庫[18]。

4? 結論

在病案管理的過程中，利用數字化技術可有效解決原始病案安全與病案利用之間的問題，且可將病案中的信息在使用過程中大量挖掘出來，從而更廣泛地應用病案信息，進而為社會提供更好的服務。而傳統病案管理模式“病案管理=庫房管理”可被病案數字化管理模式徹底改變，且可將管理人員從繁重的出入庫病案原件工作中解脫出來，且數字化管理可以廣泛、安全、高效、簡便、全新的方式保管病案相關信息，從而促使其獲得更好的利用。而電子病歷也可在數字化病案管理中獲得推廣和應用，可極大推動區域衛生信息化，從而實現各醫療機構、各區域之間協同服務和互聯互通，從而為雙向轉診和遠程會診提供依據[19]。

數字化病案管理在醫院的應用，可極大地提升管理工作的效率，但當前部分醫院仍然存在病案管理設備落后、病案管理人才短缺、人員能力不足、管理人員缺乏重視等問題。而在病案管理中應用數字化技術，還需注意以下問題，即嚴格要求病案翻拍人員的實際操作和培訓過程，將明確索引設置在每份要求的位置，大大提高病案編目要求，且降低病案原件的損耗等。通過建立三級質檢反饋機制，由3個層面人員組成，涉及醫院專職之間人員、公司方質檢人員、翻拍人員等;對病案庫日志管理進行建立，對每份病案使用情況和每位操作者進行詳細記錄;數字化病案需嚴格控制權限，只能在病案室完成對病案打印、拷貝、下載等操作，計算機終端上不允許其他人員直接打印病案。另外要將防偽打印功能設置在系統中，以強化病案管理，提升其管理效果和安全性[20]。

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（收稿日期：2020-07-23）