在舉證責任倒置機制下的病案管理

王崢

【摘要】根據法律的有關規定，在處理醫療糾紛時采取的是舉證責任倒置原則，醫療機構如果不能對自己的醫療行為進行舉證，則將承擔舉證不能的法律責任。病案作為整個醫療活動的真實記錄，在醫療糾紛訴訟中起著非常關鍵的證據作用。醫療機構應強化病案的質量管理，防范醫療風險。

【關鍵詞】舉證責任倒置；醫療糾紛；病案管理

隨著我國法律制度的不斷完善，衛生法律法規不斷健全，人們的法律意識和自我保護意識不斷加強，醫療糾紛日益增多。病案管理在舉證責任倒置實施下面臨前所未有的壓力，對質量和水平的要求日益高漲。病案作為真實記錄醫療活動的醫療文件資料，它的作用和功能已經發生了質的變化。它不僅局限于臨床醫學、教學、科研等方面的作用，還是進行醫療事故鑒定，解決醫療糾紛，維護醫患雙方合法權益的重要證據。

一、病案是處理醫療糾紛的法律依據

2002年4月1日開始實施的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任?！奔匆坏┌l生醫療糾紛，在舉證責任的分配上實行的是舉證責任倒置原則。在此種機制下，由醫療機構拿出證據證明自己不存在過錯，否則將承擔相應的法律責任。舉證責任倒置的結果既加重了醫療機構的舉證責任，又加重了醫療機構應對訴訟的風險。而在醫療糾紛中，病案作為書證，是最具有說服力的原始證據資料。

病案是醫務人員對患者進行醫療活動過程中所收集的醫療信息的集合體，它客觀完整地記載了病人病情、診療過程與結果，是記錄醫療全過程的醫學文件資料。在醫療糾紛訴訟中，病案既可以證明醫患之間的診療關系，又可以真實反映整個醫療行為的客觀過程，從而可以判定醫療行為與損害結果之間是否存在醫療過錯。它為正確審理醫療糾紛訴訟，判定醫療責任提供法律依據，具有非常重要的證據作用。

二、舉證責任倒置下對病案客觀的質量要求

根據我國《民事訴訟法》的規定，民事訴訟證據具有三個基本特征，即客觀性、合法性和關聯性。病案記錄了醫療的全過程，是醫療糾紛訴訟中最重要的原始證據，也必須具備以上三個特征，這對病案質量提出了更高的要求。

（一）病案的客觀性要求病案的書寫必須符合客觀性的要求。根據《病歷書寫基本規范》要求，醫護人員應該客觀、真實、準確、及時、完整地記錄病人的病情及整個醫療過程。

（二）病案的合法性要求病歷的制作、收集及書寫具有合法性。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。病案必須按照《病歷書寫基本規范》中的相關要求，合法地修改病歷，病歷必須有具有資質的醫師的合法簽名，不得偽造簽名或代簽。

（三）病案的關聯性要求病案的記錄內容必須能確定病人的身份。應能支持醫生的診療及能夠證實醫療行為的合理性，內容必須與是否存在醫療過錯和因果關系具有一定的聯系。這要求病案必須做到客觀、真實和完整。

病案作為解決醫療糾紛，判定醫務人員過錯及醫療活動與損害結果之間關系的重要法律依據?？陀^、真實、準確、及時、完整的病案記錄是應對舉證責任倒置，防范醫療風險最有利的證據之一。只有強化病案管理，規范病案書寫，才能發揮其證據作用。

三、病案管理中存在的問題

廣州中院2010-2014年醫療糾紛審判《白皮書》對5年間的醫療糾紛案件暴露的問題進行了深入剖析。其中問題病歷是引發醫患矛盾的一大原因，法官在審理醫療糾紛案件過程中，病歷是非常重要的證據。一位以打醫療官司著稱的律師說“把一份有缺陷的病案擺在法官面前，無異于自己證明自己的工作存在不足，在印象上給法官一個錯誤的導向?！彼?，從某種程度上說，醫療機構的病歷書寫及保管情況將決定審判結果對你是否有利。

在醫療糾紛中，醫患雙方關于病案的爭議非常激烈。引發爭議的病歷問題包括：

（一）記錄不及時。病歷病案是有很強的時效性的，無特殊情況不能事后補記病情、查房意見和手術記錄等。手術記錄應在術后24小時完成。病歷的書寫未按照《病歷書寫基本規范》規定的時限完成的現象很普遍，使得病歷的內涵質量很難保證，并且一旦發生醫療糾紛，病人此時要求封存病歷，未能及時書寫的醫療記錄不在封存的病歷里，會使醫療機構處于很被動的位置，甚至會承擔舉證不能的法律責任。

（二）記錄不真實。醫療糾紛訴訟中，患者對病歷真實性提出質疑的情況非常普遍。病歷的真偽問題成為醫療賠償糾紛訴訟中一個至關重要的爭議點。對真實性有爭議的問題病歷包括：病歷前后矛盾、醫務人員違規修改病歷、增刪頁碼、涂抹、篡改甚至偽造病歷等。這些問題病歷不僅不會使病歷更加完善，反而會使病歷的真實性受到質疑。根據《侵權責任法》規定，患者有損害，醫療機構有偽造、篡改或者銷毀病歷資料情形的，推定醫療機構有過錯，醫療機構將為這些問題病歷承擔相應的法律責任。

（三）書寫不規范。病歷不規范主要表現在：字跡潦草，出現“天書病歷”、醫學術語使用不當，疾病名稱簡化、缺少醫生規范簽名、不按照規范修改病歷。在醫療訴訟中，醫療機構為病案書寫不規范買單的案例并不少見。不規范的病歷，一旦上了法庭，就成了醫院敗訴的證據。

（四）病歷有缺項，不完整。主要表現為：病歷記載不清、不全或沒有記錄。常見的有：未書寫門診病歷、麻醉未記錄麻醉藥劑量、缺少臨床檢查檢驗報告、遺漏重要的病程記錄、缺少醫生簽名、缺少有患者或合法家屬簽字的知情同意書、病歷資料丟失等。不完整的病歷將會使鑒定委員會的鑒定以及法院認定重要事實造成阻礙，醫療機構會因舉證不能使自己陷入不利的局面。

存在問題的病歷在法庭上作為證據使用時，等同于把醫院、醫師的問題暴露在法庭審理中，醫療機構不僅不能證明自己的醫療行為沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或其家屬證實了醫療機構的醫療行為確實存在問題。

四、建議及對策

病歷中各種各樣的缺陷都會使醫療鑒定和醫療糾紛處理帶來極大的隱患，會使醫療機構因舉證不能而敗訴。從訴訟角度說，完整的病案資料是醫療機構贏得訴訟的關鍵，因此，強化病案管理成為舉證責任倒置下醫療機構非常重要的工作。

（一）規范病歷書寫。不能“重治療，輕病歷”或者“光說不記”“光做不記”。病歷書寫要嚴格按照《病歷書寫基本規范》進行，實事求是。字跡清楚，避免天書病歷；病歷內容、格式、醫學術語、病歷的修改要符合衛生規范和專業技術規范；不能篡改、偽造病歷。

（二）加強病歷質量管理。醫療機構應建立四級病案書寫質量監控系統：一級監控由科主任、主治醫師、護士長組成，從基礎環節入手，保證病案基礎質量；二級監控由醫務部、門診部組成，對運行病歷進行環節質控；三級監控由病案室質控人員對每一份出院歸檔的病歷進行終末質控；四級監控以醫院病案管理委員會為核心，對全過程進行質量監控。

（三）加強病案資料的管理。投入資金，完善軟硬件、網絡及現代辦公設備，完善病案庫和閱覽室的配置，實現現代化管理。健全并嚴格執行病案的復印、借閱、查閱及保管制度，以最大限度地保證病案的完整和安全。

（四）配備專業人員，加強對醫務人員、病案管理人員的培訓。病案管理是一門應用型邊緣學科，涉及醫學、病案管理、心理學、統計學、管理學、疾病分類、手術分類、計算機和法律等多學科知識，病案室應逐步配備病案管理專業人員，提高從業人員的素質，以適應病案管理的需要。應重視對醫務人員及病案管理人員的業務及法律知識培訓，定期組織學習《病歷書寫基本規范》《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》《侵權責任法》等相關法律及規范文件，提高對病案書寫重要性的認識和法律意識，減少不必要的醫療糾紛。

病案作為客觀記錄病人診療活動的文件資料，在醫療損害賠償糾紛中起著舉足輕重的證據作用。舉證責任倒置要求醫療機構規范醫療行為的同時，還應強化病案管理，才能充分發揮病案在醫療糾紛訴訟中的證據作用，更好地維護醫患雙方合法權益。

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