徐蓮薇治療痛經特色*

上海市黃浦區中西醫結合醫院(上海，200010) 徐 梅 徐蓮薇

徐蓮薇，教授、主任醫師，師承孫卓君、李祥云、肖承悰等婦科名醫，從事中醫婦科臨床工作30余年。痛經是中醫婦科的常見病，徐蓮薇教授對治療該病有豐富的臨床經驗，總結如下。

病因病機

痛經分為原發性痛經和繼發性痛經，都屬于中醫痛經的范疇。痛經是指婦女經期或經行前后出現的周期性小腹痛或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者[1]?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》最早記載了痛經病，曰：“帶下，經水不利，少腹滿痛，經一月再見者，土瓜根散主之?！薄端貑枴づe痛論》中對疼痛的認識是，由于血流不暢，阻于脈中，或者血流于脈外，血少而引起的疼痛。后世醫家不斷完善痛經的病因病機?！秼D人大全良方·調經門》載：“痛經或因于寒，或因于氣滯，或因于血瘀者?！彼未t家提出痛經和情志有關。金元時期醫家認為痛經有虛有實?！镀諠健吩谔搶嵒A上，認識到痛經亦有寒熱。

徐蓮薇教授認為，痛經病因復雜，總體不離寒熱虛實，情志不暢也尤為關鍵。寒主收引、濕熱內結、肝氣不舒、肝腎虛損均可致氣血不暢而出現痛經。辨證分型多樣，有氣滯血瘀型、寒凝血瘀型、濕熱瘀阻型、肝腎虧損型、氣血虛弱型。病機方面，實證、虛證均可致瘀。寒邪、濕熱、氣滯等實證阻礙氣血運行而致瘀，虛證則因氣血推動無力而成瘀。瘀成則導致氣血凝滯于胞宮，沖任受阻，故而產生痛經。正所謂“不通則痛”“不榮則痛”。

治療特色

1.分期論治，經期重化瘀止痛

徐師常按照經期和非經期辨證論治痛經。非經期主要按照患者的體質特征進行綜合調理，或健脾祛濕、益氣養血，或健脾補腎、養血調經，或補益肝腎、溫經散寒，或疏肝理氣、清除濕熱等。寒凝血瘀型痛經平時注重散寒通滯、溫補沖任，常用仙靈脾、巴戟肉、桂枝、烏藥、艾葉、干姜、吳茱萸、獨活等。氣滯血瘀型以疏肝理氣為主，常用陳皮、香附、柴胡、枳殼、川楝子、月季花、郁金等疏肝解郁、理氣調經。濕熱瘀阻型較為少見，治療以清熱利濕為主，常用蒲公英、薏苡仁、赤小豆、牡丹皮、連翹、黃連、敗醬草等。氣血虛弱型以補氣養血為主，常用桑椹、雞血藤、黃芪、黨參、丹參、熟地黃、太子參、白術等。肝腎虧損型治以補益肝腎，常用枸杞子、山萸肉、山藥、杜仲、菟絲子、當歸等?？傊?，按照辨證論治，調整患者的整體生理狀態，糾正其臟腑功能之異常，燮理陰陽，可間接起到治療痛經的目的。

經期重在化瘀止痛。徐師認為，痛經與瘀有密切關系，氣滯、寒凝、腎虛、濕熱、氣血不足、肝腎虧損，均可致瘀。瘀血留滯不去，在經期可以表現為腹痛、有血塊，有些甚至有內膜樣組織物排出，排出時疼痛較為劇烈。舌質表現為黯或有瘀斑瘀點，脈弦細。時值經期，化瘀則瘀血有去路，可直接通過經血排出，故經期重在化瘀止痛。常用藥物有澤蘭、益母草、蒲黃、五靈脂、當歸、川芎、乳香、沒藥、延胡索、琥珀等。

2.活血化瘀，喜用藥對

藥對以其形式獨特、配伍固定、藥味精悍、藥力專一，在中醫藥治療時被廣泛運用[2]。徐師治療痛經時亦有其常喜運用的活血化瘀藥對。

桃仁、紅花 桃仁味苦性平，質潤多脂，可疏肝活血而祛瘀。紅花味辛性溫，味辛行散，性溫能通，善走厥陰血分而活血化瘀。桃仁善泄血滯、祛瘀力強，紅花行血力勝，兩藥配伍，加強活血通經之功，氣血通則不痛，故二者為治療痛經的常用藥對。對于痛經兼有便秘患者更為合適。

三棱、莪術 三棱味辛苦、性平和，既能入血分以破血祛瘀，又能走氣分以行氣消積。莪術味辛苦、性溫，藥性作用基本同三棱，但莪術偏入肝脾氣分，功專行氣破血、散瘀止痛。兩藥合用，共奏行氣破血、消積止痛之力。徐師常依據患者的脈象酌情選用，如患者脈弱則相對減少使用劑量，甚至不用，如脈較為有力，則可適當加量。

當歸、川芎 當歸味甘辛、性溫。甘補辛散，補血活血、調經止痛、潤腸通便。川芎味辛性溫，辛散溫通、活血行氣。兩藥配伍，甘能補血，辛能散血，養血補血兼行血，補血不滯，活血不傷，以達調經止痛之功。

生蒲黃、五靈脂 此藥對即失笑散。蒲黃入肝心二經血分，味甘無峻烈之弊，性平無寒熱偏性，生用性滑，長于行血消瘀。五靈脂苦咸，溫通疏泄，專入肝經血分，功擅活血化瘀止痛。兩藥合用，活血化瘀、通利血脈以止痛。蒲黃生用可致胃部不適，故對胃有疾病、脾胃虛弱的患者不宜久用或者慎用。

乳香、沒藥 乳香味辛苦、性溫，氣味芳香，可宣通臟腑、透達經絡，善活血化瘀、通經止痛。沒藥味苦辛性平，能通滯散瘀止痛。兩藥均入心、肝、脾經，乳香以行氣活血為主，沒藥以活血散瘀為主，一氣一血，氣血兼顧，取效尤捷。

延胡索、香附 此藥對功擅活血行氣止痛。延胡索味辛苦、性溫，能活血散瘀、理氣止痛。香附味辛、微苦、甘，能理氣解郁、調經止痛。兩藥合用，行氣活血力量更強，是活血藥配伍理氣藥以止痛的典型。氣行則血行，從而起到活血化瘀的效果。該藥對對于氣滯血瘀型痛經尤為合適。

3.止痛點睛，酌加蟲類藥

在辨證論治的基礎上，對于一些頑固性疼痛或者久痛難以治愈的案例而言，一般的藥物有時難以見效，或者收效不顯，此時一定要用蟲類藥，這是達到止痛作用的點睛之筆。蟲類藥具有走竄通達、破血行氣、化痰散結的特性[3]，其藥力峻猛，走竄止痛效果卓著[4]。徐師尤其善于選用蟲類藥來治療痛經，如地鱉蟲、僵蠶、蜈蚣、全蝎等，往往有奇效。地鱉蟲具有破血逐瘀、消堅結癥瘕痞塊、消腫止痛的功效。全蝎走竄之力最速，內入臟腑，外達經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之。僵蠶祛風止痛，施今墨認為該藥具有舒展神經之功，可通絡止痛。蜈蚣能息風鎮痙、攻毒散結、通絡止痛。徐師認為，在使用蟲類藥時，必須結合考慮患者的體質，如不耐攻伐，用量宜小，或者增加輔助正氣的藥物，同時避免長期服用。

醫案舉例

蘭某，女，46歲，因“經前、經行腹痛8年”于2019年6月13日就診?；颊?4歲初潮，既往月經規律，30～37天一行，每次經行5天，量中，有血塊，色紅，腰酸，乳脹。末次月經(LMP)：6月1日，5天凈。經前一周起出現小腹絞痛，冷汗出，下肢酸軟，腹瀉，每日二三次，無嘔吐，得熱痛緩，疼痛持續至經凈方止。平素每食生冷食物陰道會有少量出血。外院陰超、婦科腫瘤指標檢查均正常。2006年行膽囊切除術。生育史：1- 0- 0- 1，1997年剖宮產，同年放置節育環?？滔拢号聼?，夜間盜汗多夢，神疲乏力，偶有心慌，納可，大便欠實，每日一二次，小便正常。舌淡苔薄，脈弦滑。西醫診斷：原發性痛經。中醫診斷：痛經(氣滯血瘀、脾虛寒濕內阻)。治擬理氣止痛化瘀、健脾祛濕。處方：黃芪15 g ，桂枝9 g ，赤芍9 g，茯苓15 g，白術15 g，紫草30 g，白花蛇舌草30 g，香附9 g，炒薏苡仁30 g，澤蘭15 g，地鱉蟲12 g，姜半夏9 g，炒楂曲各12 g，佛手9 g，陳皮9 g，蛇床子9 g。14劑。囑查陰超(子宮+附件)，CA125、CA199指標。

二診：2019年6月27日。LMP：6月1日，5天凈。近日乳脹，尚無腹痛，藥后大便溏薄水樣，神疲乏力。苔淡苔薄，脈細弦。CA125、CA199檢查均在正常范圍內。陰超檢查示：子宮、卵巢未見明顯異常。西醫診斷：原發性痛經。中醫診斷：痛經(氣滯血瘀、脾虛濕阻)。治擬理氣止痛化瘀、健脾祛濕。黃芪15 g，白術30 g，蒼術9 g，姜半夏9 g，當歸9 g，川芎9 g，澤蘭15 g，地鱉蟲15 g，香附9 g，桂枝9 g，桃仁9 g，紅花9 g，小茴香9 g，川牛膝9 g，三棱9 g，莪術9 g，升麻9 g。14劑。另加用督灸貼敷神闕穴。隨訪：患者痛經明顯改善。

按：痛經病位在子宮、沖任，“不通則痛”或“不榮則痛”為其主要病機。實者可由氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻導致子宮的氣血運行不暢，“不通則痛”；虛者主要由于氣血虛弱、腎氣虧損導致子宮失于濡養，“不榮則痛”?；颊呓浶懈雇?年余，其間未查出任何器質性疾病，為原發性痛經。經行有血塊乃瘀血內阻之象，腰酸、乳脹為腎虛肝郁之象?；颊咂剿匾赘篂a，脾虛日久則寒濕內生。綜合考慮以上病機，治以行氣化瘀止痛為主，輔以健脾祛寒濕。方中香附、佛手、陳皮理氣疏肝，赤芍、澤蘭、地鱉蟲活血化瘀止痛。地鱉蟲為蟲類藥，搜風通絡功效明顯，具有下瘀血、消癥瘕及散瘀止痛的作用，是該方中較為關鍵的藥物，在止痛方面尤為重要。黃芪、桂枝、茯苓、白術、炒薏苡仁、炒楂曲、蛇床子、姜半夏健脾祛寒濕，脾胃得健，則寒濕自消。寒濕之氣日久會導致體內瘀血的形成，入胞宮則發痛經。故祛寒濕健脾是治病本，脾胃寒濕不去則痛經之根源不除?；颊咄唇浫站?，亦不能排除子宮內膜異位癥，故需要檢查陰超及腫瘤指標，同時給予紫草、白花蛇舌草清熱解毒消瘀。二診時臨近經期，故加重化瘀止痛之品，當歸、川芎、澤蘭、地鱉蟲、香附、桂枝、桃仁、紅花、小茴香、莪術、三棱理氣溫經、化瘀止痛。川牛膝引藥下行。升麻可治療久瀉久痢，提升陽氣。經行期間輔以用督灸貼敷神闕穴，可溫通散寒祛濕，內服外敷同用治療痛經，見效甚捷。