泄瀉與痢疾鑒別源流探析

朱璐璐 鄺衛紅 紀意純

泄瀉是以排便次數增多，糞質稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證[1]234。痢疾是以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現的傳染性疾病[1]242。先秦以來，泄瀉與痢疾混稱，直至宋代二者的鑒別才漸趨明顯。泄瀉與痢疾的鑒別貫穿著中醫理論知識學習和臨床實踐，探討古代對泄瀉與痢疾鑒別認識，有利于加深對泄瀉與痢疾的認識，為臨床對泄瀉與痢疾的鑒別診治提供幫助。

1 先秦至隋唐時期-泄瀉與痢疾鑒別啟蒙時期

1.1 “泄”“痢”病名混稱

先秦時期，腹瀉類疾病由“腹不安”“河魚腹疾”“雨淫腹疾”等泛指代稱發展到“注泄”“唐(溏)泄”等具有特指意義的命名?！饵S帝內經》[2]對泄瀉的表達頗為豐富，如“濡瀉”“鶩溏”“飧泄”“暴注下迫”等，其認為泄瀉發病與風、寒、濕、熱相關，內因關乎情志、飲食?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》[2]52,58《素問·至真要大論篇》[2]942,978提出的“腸澼”“赤白”“赤沃”可見腹瀉、便下膿血、里急后重等癥狀，因此被認為是痢疾代稱，書中認為其發病與飲食起居不當、發病日久相關?！峨y經》[3]提出“五泄”病名及臨床表現，其中胃泄、脾泄、大腸泄屬于泄瀉，“溲而便膿血”的小腸泄、“里急后重”的大瘕泄屬于痢疾范疇。

隋唐時期二者命名承漢代叫法，多以“泄(瀉)利”代泄瀉，彼時俗字、通假字的應用普遍，“利”與“痢”?；煊帽硎拘篂a?！吨T病源候論》[4]立“痢病諸侯”卷談論泄瀉與痢疾，卷中對“痢”命名達十余種，參考原文可知血痢候、水谷痢指泄瀉，而膿血痢、冷熱痢、休息痢等指痢疾。巢元方認為下利與外感寒熱邪氣，以及內在臟腑如脾胃、腎、大腸、三焦之虛實變化相關，且對具體類型泄瀉與痢疾的病因和證候做出了闡述，為后世泄瀉與痢疾鑒別提供了參考。孫思邈《備急千金要方》提出經典的“冷、熱、蠱、疳”四痢[5]304，認為治療痢疾非難事，世人難治原因在于延誤病情，胃氣漸弱，心氣不足，飲食不化，故瀉下無度。

1.2 “泄”“痢”治法并論

在用藥方面，《金匱要略》[6]將泄瀉與痢疾同歸于泄利、下利中討論，立“嘔吐噦下利病脈證”篇，創制葛根芩連湯、大承氣湯、白頭翁湯、桃花湯等經典治下利方劑，首次實現泄瀉和痢疾理法方藥的綜合闡述?！秱浼鼻Ы鹨健妨信e豐富的泄痢治療方藥，包括治療熱痢篇下的白頭翁湯、黃連湯、溫脾湯[5]307，冷痢篇下的大桃花湯、烏梅丸、七味散[5]309-310，繼承和改良了《傷寒雜病論》的經典方劑，集中體現該時期治泄痢有著寒溫并用、通澀兼施、顧護胃氣的特色。

1.3 “泄”“痢”區別解析

先秦至隋唐時期雖將泄瀉與痢疾混稱，但分析該時期代表著作可知，泄瀉病因病機主要是風、寒、濕、熱等外邪侵襲為主，情志、飲食、稟賦亦可致病，發病與大小腸、脾胃、腎、肝相關；痢疾發病在外為感受風寒熱邪氣，在內為飲食不節、脾胃虛弱，邪氣客于腸間而發病，更加強調熱邪在發病中的作用。本時期泄瀉和痢疾的臨床實踐逐漸豐富，泄瀉的治療注重祛除外感邪氣和調理脾胃，痢疾的治療重視區分寒熱性質，啟用了地榆、馬藺子、黃柏等藥清熱止血。

在先秦至隋唐時期，先賢開始逐步了解腹瀉類疾病，此時多數著作將泄瀉與痢疾混為一談。雖然先秦至隋唐時期整體仍將痢疾歸于泄瀉的范疇討論，但對泄瀉與痢疾在病名、病因病機、分類、癥狀表現與治法方藥等方面的區別認知為后世區分泄瀉和痢疾奠定了基礎。

2 宋金元時期-泄瀉與痢疾鑒別初立時期

2.1 “泄”“痢”病名始分

宋金元時期醫學流派林立，對泄瀉與痢疾的代稱較為豐富多樣。本時期首次出現“泄瀉”和“痢疾”用詞，但該時期未廣泛承用，尚可見“洩利”“鶩泄”“水恣泄”“腎泄”等表示泄瀉，“滯下”“腸辟”“下痢”“泄痢”表示痢疾。

《三因極一病證方論》[7]首立“泄瀉”之篇，認為《黃帝內經》記載的飧泄、溏泄、濡泄、水谷注下屬“泄利”，血便、注下屬“滯下”，應鑒別“泄利”與“滯下”?！短交菝窈蛣┚址健ふ撔沽“Y候》[8]將泄瀉、痢疾分而論之，認為泄瀉分傷食、非傷食、吐瀉合并三者；痢疾由飲食傷脾，冷熱相搏而成，冷氣相搏則大便色白，熱氣相搏其色赤。

2.2 “泄”“痢”病機各有側重

宋金元時期醫家強調濕邪致瀉的重要性。張從正認為風、暑、濕、火、燥、寒六種邪氣均可致泄瀉，而六邪之中尤重濕邪，濕邪常兼其他五種邪氣導致泄瀉，如暑濕則脾泄，見腹脹滿，泄瀉，或伴嘔逆；熱濕則腸泄，可見便膿血，少腹痛。朱丹溪認為濕邪致瀉是泄瀉主要病機，“泄瀉者，水濕所為也，由濕本土，土乃脾胃之氣也。得此證者，或因于內傷，或感于外邪，皆能動乎脾濕”[9]，強調濕邪對泄瀉發病與轉歸的重要影響。

該時期提出的積滯致痢一說影響深遠。陳自明認為痢疾因“外感寒、暑、燥、濕、風之氣而傷于脾胃，脾胃既虧，而又內傷飲食，飲食不能克化，致令積滯而成滯下”[10]，提出外感內傷引起飲食積滯，發為痢疾。楊士瀛補充“積，物積也；滯，氣滯也”[11]，飲食積滯欲出，因氣滯不得順暢排出，所以見下墜里急，突發突止，次數繁多。

2.3 “泄”“痢”遣方用藥有別

參苓白術散和痛瀉要方是宋金元時期治療泄瀉的經典方劑，廣泛沿用至今。參苓白術散以人參、白術、茯苓為君藥，著力于健脾益氣，滲濕止瀉。痛瀉要方運用白術、陳皮燥濕利水，更用防風點睛，以風勝濕，共奏補脾柔肝，祛濕止瀉之旨。二方體現彼時醫家對濕邪致瀉和病在脾胃的深刻認識。劉完素提出“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”[12]的治痢原則，創制的芍藥湯為調氣和血的代表方。本時期痢疾治療上更加廣泛運用健脾藥、行氣藥和活血藥[13]，與積滯致痢學說一脈相承，又反映醫家重視固護脾胃正氣。

宋金元時期醫家對泄瀉及痢疾開始有所區分，對泄瀉與痢疾的病機認識更加充分和完善，在泄瀉認識主要進步體現在愈加重視濕邪致瀉，對痢疾的認識加深主要體現在積滯致痢的提出，代表性方藥的創制與病機的認識進步相互呼應、相互印證。宋金元時期是泄瀉與痢疾理論發展的重大轉折，但時人對泄瀉與痢疾的甄別尚未達成普遍共識，對鑒別要點的提煉欠缺完善。

3 明清時期-泄瀉與痢疾鑒別成熟時期

3.1 “泄”“痢”形成專指

明清時期，泄瀉的命名逐漸統一化，代表性著作多以“泄瀉”記載和立說。吳謙總結“大瘕泄”“小腸泄”“腸澼”“滯下”均為“古痢之名”[14]，高度概括明清時期對痢疾命名統一化趨勢。泄瀉與痢疾的病名發展都經歷了由博至簡、由雜至統的過程，到明清時期命名的基本統一意味著對泄瀉與痢疾認識的加深、鑒別的明晰。

3.2 明確“泄”“痢”之鑒別

明清時期醫家明確指出泄瀉與痢疾在癥狀上的鑒別要點。王肯堂提出“泄瀉之證，水谷或化或不化，并無努責，惟覺困倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢或無糟粕，或糟粕相雜。雖有痛不痛之異，然皆里急后重，逼迫惱人?！盵15]《癥因脈治·泄瀉論》曰：“泄瀉之癥……不雜膿血……若帶稠粘之積，則是痢疾，而非泄瀉之癥矣?！盵16]各家敘述稍有不同，但他們的落腳點均以大便中是否夾膿血、是否有里急后重感作為泄瀉和痢疾鑒別要點。

3.3 “泄”“痢”病因病機成形

明清時期醫家對泄瀉與痢疾病機的認識趨向完善。在泄瀉病上，眾醫家認為濕邪是泄瀉發病的根本，相兼其他病邪如風、寒、暑、熱等邪氣共同發病，內因與飲食、情志、稟賦、痰飲、瘀血等相關。以上病因導致脾胃運化失職，小腸清濁不分，大腸傳導失常，水濕下注腸間，故見泄瀉。對于痢疾病，明清時期醫家承先賢之意，認為外感風、寒、熱、濕、毒邪，內有飲食積滯，脾胃虛弱引起痢疾，又總結痢疾病機為濕熱、寒濕、疫毒、飲食壅滯腸中，妨礙傳導，凝滯氣血，脂膜血絡受損，故見腹痛腹瀉、便下赤白膿血、里急后重之象。部分醫家闡述了泄瀉與痢疾的在病機上的鑒別?！夺t學讀書記》[17]提出痢疾和泄瀉病性有不同，泄瀉偏寒，痢疾偏熱，但二者均有濕邪作祟。張景岳認為泄瀉由中焦脾胃濕濁分于小腸，水谷不分，而痢疾為下焦肝腎大腸之失，脂血敗壞。

3.4 “泄”“痢”治法漸繁

明清時期泄瀉與痢疾的辨證論治進入總結階段，該時期各醫家選方用藥雖廣泛，但創制新方相對較少，在歸納治法方面較為突出。李中梓“治泄九法”的提出標志著中醫對泄瀉病證從理論到臨床治療規律的認識已趨于完善，此九法即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，不僅用于不同病性的泄瀉，又貫徹泄瀉病治療始終，有著重要的臨床實用價值。明清時期在痢疾的治療上更注重先解表后治里，固護胃氣，久痢更重視調脾腎?！稌r病論》[18]總結治痢五法：“培中瀉木法”治風痢，“補火生土法”治虛痢，“暖培卑監法”治水谷痢，“補中收脫法”治痢后氣虛下陷，“通利州都法”治療濕熱痢。

明清時期，泄瀉與痢疾的命名逐漸統一，代稱特指性增強，二者的鑒別要點明確提出，病因病機的探討趨向完善，治則治法得到高度總結，理論與實踐認知得到當時醫家廣泛認可，又貼近現世對二者的認識，標志著泄瀉與痢疾在明清時期理論認知的完善，二者的鑒別也走向成熟。

4 梳理泄瀉與痢疾鑒別源流具有現實意義

泄瀉與痢疾是中醫界學者討論較多的疾病，有學者對二者病名的源流進行了考證[19-20]，亦有分別對泄瀉或痢疾的病機、治法進行溯源[21-22]，但對泄瀉與痢疾的鑒別源流進行系統梳理的文獻仍較欠缺。理清二者的鑒別源流，對泄瀉類疾病的理論學習與臨床實踐均具有一定價值。泄瀉和痢疾在歷代被混稱，病因病機、治法用藥都有所相似，因此其鑒別診斷在臨床上更是具備特殊意義。自先秦至明清，歷代醫家經過理論探討與實踐積累，逐步完善對泄瀉和痢疾的認識，二者辨證論治也漸成體系。本文嘗試梳理泄瀉與痢疾鑒別的源流，分析歷代泄瀉與痢疾鑒別過程，寄望有助于當代中醫學者學習先賢辨治泄瀉與痢疾的理論和經驗，為二者的臨床鑒別及治療提供借鑒。