唇腺活檢在干燥綜合征中的價值

樓蒙妮，王莎莎，李延萍，吳斌,*

（1.重慶醫科大學中醫藥學院，重慶 400016；2.重慶市中醫院風濕病科，重慶 400021）

0 引言

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome,SS）的特征是局部淋巴細胞浸潤外分泌腺，主要累及淚腺和唾液腺[1]。這些腺體的慢性炎癥導致腺體實質的漸進性破壞，隨著病情進展，出現典型的癥狀和體征--口干癥和干眼癥。部分患者以腺外表現占主導地位[2-3]，SS包括原發性干燥綜合征(primary Sj?gren's syndrome,pSS)，也可以是繼發性干燥綜合征(secondary Sj?gren's syndrome,sSS)[4]，臨床表現的異質性使得SS的早期診斷變得困難，唇腺活檢對SS的診斷具有重要價值，本文對唇腺活檢研究進展綜述如下。

1 唇腺活檢的臨床診斷價值

2002年美國-歐洲共識小組(American-European Consensus Group,AECG)提出的分類系統列出了6個診斷指標[5]，需要滿足其中4個才能確診SS，并且在這4個標準中至少有一個必須是唇腺活檢陽性或抗SSA/SSB抗體陽性。2012年由美國風濕病學會(American College of Rheumatology,ACR)提出的修訂后的診斷標準[6]，包括唇腺活檢陽性、抗SSA/SSB抗體陽性(或類風濕因子(rheumatoid factor,RF)陽性和抗核抗體滴度≥320)和角膜染色評分≥3，上述3項指標需具備至少兩項并且排除了其他有重疊特征的疾病后才能診斷SS。2016年美國風濕病學會/歐洲風濕病聯盟(American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism,ACR/EULAR)推出了pSS分類的新標準[7]，入選標準是至少有眼干或口干癥狀其一的患者，對不同項目予不同權重，其中唇腺活檢陽性和抗SSA/Ro52抗體陽性均為3分，角膜染色、Schirmer試驗、唾液流率陽性分別占1分，總分≥4分并排除其他疾病時可診斷pSS。由此可見，唇腺活檢陽性是一個重要的診斷依據，但是上述診斷標準中并未明確給出唇腺活檢的特異性和敏感性。一項回顧性隊列研究[8]納入了87名患者，根據AECG和ACR分類系統，確診了15例SS患者，其中唇腺活檢陽性的確診病例有12例，占80.0%，唇腺活檢的特異性和敏感性分別為87.5%和80.0%。其中有9名患者唇腺活檢呈陽性，但不符合SS診斷的嚴格標準，提示局灶性淋巴細胞性涎腺炎在老年人和其他浸潤性疾病中是可能存在的。此外，這些假陽性結果也可能代表疾病發展的早期階段。而對于確診為SS的3例患者的唇腺活檢結果為陰性，可能與長期服用抗炎藥物(如皮質類固醇等)有關。另外的兩項研究[9-10]也表明唇腺活檢是一種簡單而可靠的工具，可幫助診斷SS，尤其對血清學檢查為陰性的患者有重要作用。

盡管有些臨床中心會使用腮腺活檢，但目前唇腺活檢仍然是臨床實踐中最常用的方法[11]。一項針對腮腺和唇腺活檢后疼痛和敏感性的研究[12]，發現腮腺活檢術后一周和六個月，敏感性變化和疼痛明顯高于唇腺活檢后，術后12個月，大多數患者的敏感性變化和疼痛可忽略不計。因此腮腺和唇腺活檢是SS患者良好的、可耐受的診斷技術。

2 唇腺活檢診斷標準的衍變

對唇腺活檢進行評分的經典方法是1968年的Chisholm和Mason標準[13]。該分級系統（四個等級）依賴于腺體中局灶性淋巴細胞和/或彌漫性淋巴細胞浸潤的檢測。每4mm2唾液腺組織中存在超過50個淋巴細胞被用作確定病灶的標準，無論鄰近的腺實質如何，將所有淋巴細胞聚集體均考慮在內。盡管廣泛使用，但Chisholm-Mason（CM）分級系統無法將局灶性淋巴細胞性涎腺炎(focal lymphocytic sialadenitis,FLS)與非特異性慢性涎腺炎（non-specific chronic sialadenitis,NSCS）區分開。聚焦得分（focus score,FS）是由Greenspan和Daniels[14]在1974年提出的。其定義是在確定FLS之后，定量每4 mm2與正常實質相鄰的組織切片中的病灶數量。存在FLS且FS≥1/4mm2被定義為活檢結果陽性[14-16]。在FS高于10的情況下，病灶通常會匯合，通常會使用12來形容[14-15]。FLS描述了在血管周圍或導管周圍位置（通常與正常腺泡相鄰）中有≥1個聚集體，該聚集體中存在≥50個淋巴細胞浸潤[16]。FLS是指與正常黏液性腺泡相鄰的病灶，與FLS相反， NSCS的腺體可能有淋巴細胞聚集，但也存在腺泡萎縮，纖維化和導管擴張[1]。由于FLS可能在其他自身免疫性疾病或在健康個體中同時出現，因此不能單獨診斷pSS。一項針對SS中唇腺活檢評估的多中心隊列研究認為FS的可靠性可能略好于CM分級，由于CM分級考慮了非特異性慢性涎腺炎部位的病灶，從而提高了SS過度診斷的風險。此外，CM分級是不能評估FS值＞1的SS嚴重程度[17]。為了對唇腺組織病理方案標準化，EULAR干燥綜合征的組織病理學小組[1]召開研討會，在組織需求，特征性局灶性淋巴細胞性涎腺炎的識別，聚焦評分的計算，生發中心的識別，白細胞浸潤區域的評估，報告標準和臨床研究樣本的使用上達成了共識?？紤]到病灶的散布性質，建議腺組織數量至少獲得四個，最小腺體表面積為8mm2，并且認為在計算FS之前應確定FLS的存在。除了應報告有無FLS外，還應報告有無萎縮、纖維化、導管擴張的存在、非特異性慢性涎腺炎的程度以及有無生發中心的存在。在計算病灶評分時應將整個腺體表面積計入分母，以避免偏差。

3 唇腺活檢與血清學指標有關聯

通過對SS患者的大樣本的回顧性研究可以發現SS患者唇腺的表型特征與血清學指標有較強的相關性。2009 年Daniels等人[19]通過對SS國際合作臨床聯盟登記的1726名疑似SS或者確診SS的患者進行分析，將活檢診斷與同時存在的唾液、眼部和血清學特征進行了比較，發現FLS陽性且FS≥1與血清抗SSA/SSB陽性、RF陽性、角膜染色評分≥3 密切相關，抗SSA/SSB陽性者出現FLS陽性且FS＞1的可能性是抗SSA/SSB陰性者的9倍，非刺激性全唾液流率＜0.1mL/min者出現FLS陽性且FS＞1的可能性是高唾液流率者的2倍，但未發現FS與口干、眼干癥狀有關。一項回顧性研究[1]對126例pSS和16例sSS患者的唾液腺異位生發中心（germinal centers,GCs）與患者臨床、實驗室特征之間的關系進行了比較，結果發現GCs陽性組和GCs陰性組在年齡、性別和病程方面均無顯著性差異，但GCs陽性組的FS顯著升高，GCs還與RF-IgM和IgG顯著相關。另一項回顧性研究[21]發現93例SS患者中有28例（30.1%）觀察到GCs樣結構，其中GCs陽性患者的FS和CRP水平顯著高于GCs陰性患者；與GCs陰性患者相比，GCs陽性患者還顯示出更高的RF和抗SS-A / Ro抗體，而兩組之間的腺體或腺外表現無明顯差異。此外，Carubbi等人[21]對104例pSS患者和40例非pSS干燥患者進行了一項回顧性研究，發現GCs的存在與抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體、高球蛋白血癥、唾液腺腫脹和更高的焦點評分以及腺外受累有關。

4 唇腺活檢對疾病分層、預后的預判價值及治療效果的評估

唇腺活檢除了具有診斷價值外，還可預測淋巴瘤的風險[23-24]。Theander等人[1]研究發現異位GCs樣結構與淋巴瘤的風險有較高相關度，沒有異位GCs樣結構的患者出現淋巴瘤的風險較低，其研究的175名患者中有25%（43名）的pSS患者唾液腺中具有GCs樣結構。在43例活檢GCs陽性的患者中有6名（14%）隨后發展為非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma,NHL），而131名GCs陰性病變中僅有1例（0.8%）發展為NHL。Sène等人[24]納入115例pSS患者，并回顧性檢查了這些患者的唇腺活檢組織中GCs的存在，結果表明唇腺活檢組織中GCs的存在是pSS患者發生淋巴瘤的獨立危險因素，其風險增加了7.8倍。又如Risselada等人[25]通過對174例pSS患者唇腺活檢的回顧性分析認為FS可能有助于識別淋巴瘤風險增加的患者，FS≥3的淋巴瘤的預測值為16%。Carubbi等人[22]進行的一項回顧性研究還觀察到只有腺外受累與GCs的存在獨立相關，從而證實在GCs陽性患者中發生更嚴重疾病的風險增加。這些信息為臨床醫生提供了唇腺活檢可作為分層工具的依據以識別需要更頻繁監測的患者。與之相反的是Johnsen等人[26]在比較有淋巴瘤（12例）和無淋巴瘤（28例）的pSS患者GCs的患病率時，未能證明GCs與淋巴瘤之間的關聯，這可能與使用了不同的GCs檢測方法（如CD21/IgD和CD38/IgD雙重染色）有關，導致兩組GCs的患病率很高（33%和46%）。Lee等人[21]研究證實CD21免疫組織化學染色對GCs的檢測具有更高的敏感性，患病率為30%。這些差異引發了對MSGB中GCs的最佳定義的爭議，并呼吁達成共識性指南，以對pSS患者唾液腺組織中GCs形成標準化評估[27]。為此，專家們達成共識，建議除了進行蘇木精和曙紅(hematoxylin and eosin,H&E)染色，還可以用CD21（卵泡樹突狀細胞的標志物）和CD3和CD20進行其他染色，以更好地定義GCs的存在[18]，這種聯合方法將避免最近強調的僅依賴CD21造成的高估GCs的風險。Carubbi等人[28]在比較不同的組織學技術和操作員在鑒定pSS的唇唾液腺中的GCs樣結構的研究中得出的結論是不應僅靠H&E染色切片就進行GCs評估，因為這過于依賴操作員的經驗。而H&E結合CD3/CD20和CD21染色可靠、可行，能克服操作經驗的偏差，易于在常規操作中應用，值得推薦。

GCs還可以評估治療效果。如Carubbi等人[28]對納入了41例早期活動性pSS并且疾病活動指數(EULAR Sjogren's syndrome disease activity index,ESSDAI)≥6的 患者，在兩個不同的風濕病中心接受了利妥昔單抗（RTX）或抗風濕藥（DMARDs）的治療，并隨訪了120周，結果發現與DMARDs治療相比，RTX治療的患者的ESSDAI和其他臨床參數的降低更快、更明顯。并且觀察到在接受RTX治療的患者中，GCs陽性活檢的數量從52.6%下降到5.2%；在120周后，19名患者中只有1例仍存在GCs。相反，在DMARD組中未觀察到顯著性差異。提示GCs可用于SS的療效評價。

綜上所述，唇腺活檢對pSS的診斷價值已經得到學者們的肯定，并在臨床中廣泛使用。唇腺的表型特征與血清學指標有較強的相關性，GCs具有預測淋巴瘤風險的價值，唇腺活檢還可作為疾病分層工具，并可成為可靠的生物標志物來評估治療效果。但是活檢中潛在的誤差（采樣誤差，樣品的充分性，切片技術）及病理技術人員對標本評估的差異性可能會使得實驗的可重復性降低，從而存在損害不同試驗的綜合分析的潛在風險[8]。有研究者[30]嚴格應用當前的焦點評分標準重新評估了之前的唇腺活檢結果，結果發現其診斷SS的敏感性由80.0%提高到95.4%，由此可知唇腺活檢的規范化、標準化是必要的。