中醫療法在癌痛治療中的應用現狀

劉佳燁

（天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300143）

0 引言

癌性疼痛是惡性腫瘤患者最常見也最難控制的癥狀之一，在當前的治療水平下，50%～80%的癌癥患者有不同程度的疼痛，晚期癌癥患者疼痛發作者高達60%～90%，約有30%的患者臨終前的嚴重疼痛沒有得到緩解[1]。癌痛不僅在生理和心理上給患者帶來痛苦，同時也影響著患者對治療的依從性及其生活生存質量，許多患者因為癌痛控制不佳而對治療失去信心，甚至放棄治療。因此，關注癌性疼痛，將患者的疼痛降低或控制在可耐受的范圍具有十分重要的意義。目前癌痛的西醫治療方法主要是在抗腫瘤治療的基礎上采用三階梯止痛法、生物治療、神經阻滯治療等，雖起效迅速，但存在著長期使用的成癮性、耐受性及不良反應較多的弊端。中醫藥治療癌痛的方法多樣，療效肯定，且具有副作用小、無耐藥性、無成癮性等特點，現將這些療法歸納總結如下。

1 中醫對癌痛的認識

中醫對于癌痛的認識源于對痛證的理解，關于痛癥最早認識見于《素問·舉痛論》云：“客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。歷代醫家對于痛癥皆有獨到的見解,《證治要訣》云：“痛則不通，通則不通”?！夺t宗金鑒》云：“傷損之證，血虛作痛”。李東垣首創了“痛則不通”的理論并確立了“以通治痛”的原則。張景岳在《景岳全書》中提出了“虛痛當補”的理論。清代唐容川在《血證論》中提出“瘀血致痛”的病機，并創立了血府逐瘀湯等有效方劑。近代醫家將痛癥的病機概括為“不通則痛，不榮則痛”，“不通”見于實證，“不榮”見于虛證?！安煌▌t痛”是由于寒邪凝滯、淤血阻滯、痰濁凝結、熱毒聚集等實邪積聚于臟腑經絡，使機體氣血不暢、經絡不通、經氣不利而出現疼痛?！安粯s則痛”是由于情志不暢、久病導致機體正氣虧虛、經絡失養、氣血津液不足、臟腑功能失調所致。癌痛作為痛癥的一種，由于其基礎病的多樣性、階段性、復雜性，往往是由多種病理因素復合膠結而形成的，同時不同腫瘤所處的部位、涉及到的臟腑不同，其病機特點亦有差異，但就總體而言，不外虛實兩大類。在臨床的治療過程當中，癌痛病癥錯綜復雜，且多為虛實夾雜，故在治療上當在嚴謹辨證的基礎上標本同治，攻補兼施。

2 中醫藥治療癌痛的臨床研究

2.1 內治法

2.1.1 中藥湯劑治療

中藥湯劑在臨床上治療癌性疼痛的應用較為廣泛，在應用方劑治療癌痛的過程中，應以辨證論治為基礎，遵循標本同治、攻補兼施的治療原則[2]，以達到治療癌痛的目的。胡凱文[3]將癌痛的病機概括為“毒損絡脈、不通則痛、不榮則痛”，臨床上將癌痛分為七種證型：（1）寒證治以溫陽散寒、通絡止痛，選用陽和湯合芍藥甘草湯加減；（2）血瘀證治以活血化瘀、行氣止痛，選用桃紅四物湯配伍理氣之品加減；（3）氣郁證治以調理氣機、疏肝止痛，選用四逆散合柴胡疏肝散加減；（4）痰濕證治法以祛痰化濁、散結止痛，選用瓜蔞薤白半夏湯加減；（5）熱毒證治以清熱涼血止痛為主，常用黃連解毒湯加減，配合局部清熱涼血解毒中藥外洗；（6）癌毒證治以行氣活血、化痰除濕、清熱解毒，常用越鞠丸合西黃丸加減治療，同時運用蟲類藥如全蝎、蜈蚣、干蟾皮、蜂房等，以剔邪搜絡止痛，攻堅破積；（7）虛證分氣、血、陰、陽之虛，治療應補對應之虛，并兼顧氣血陰陽之間的平衡，氣虛疼痛以黃芪建中湯加減為主；氣虛血瘀所致疼痛以補陽還五湯加減；血虛疼痛以當歸補血湯合四物湯加減治療為主；陽虛疼痛以引火湯配伍溫陽散寒之品；陰虛證以沙參麥冬湯合六味地黃丸加減治療[4-5]。臨床起到良好療效。劉明霞[6]認為各類癌癥中晚期以正虛邪實為主，治療當以緩解疼痛、補益正氣，根據芍藥、甘草二者相伍具有緩急止痛、滋陰補血之功，應用芍藥甘草湯加味治療中晚期癌癥疼痛，臨床取得較好療效。韓旭[7]以理氣活血、化瘀止痛為治則，自擬消腫散癥湯（黃芪、生牡蠣、土鱉蟲各30g，穿山甲15g，白花蛇1條，天南星、延胡索、葛根、苦參各20g，烏藥、乳香、沒藥各12g）治療癌性疼痛99例，顯示在治療輕、中度癌痛時療效與西藥相當，且毒副作用小，無成癮性。諸葛曉紅等[8]認為癌痛晚期以虛痛為主，或虛實并見，應用芪黃蠲痛湯（黃芪20g、姜黃10g、桑寄生15g、白術15g、桂枝9g、延胡索10g、五靈脂9g、防風9g、秦艽9g、桑枝9g、當歸10g、莪術10g、生地黃9g、白芍9g、甘草5g）聯合三階梯止痛法進行治療，起到補脾腎、益氣血、溫經脈、活血絡、祛風濕、止痹痛的功效，實驗結果顯示中藥聯合三階梯止痛法療效優于單純使用三階梯止痛法，且不良反應較低。中藥湯劑在治療癌痛方面的應用十分廣泛，在審證求因、辨證論治的基礎上，諸多醫家應用經典方劑加減或自擬經驗方皆取得了一定的鎮痛療效。

2.1.2 中成藥治療

除了中藥湯劑治療，中成藥同樣廣泛應用于臨床癌痛的治療中，諸多研究表明，在常規治療方案基礎上聯合應用中成藥均能取得較好的療效。趙怡等[9]在天蟾膠囊治療輕、中度癌性疼痛241例有效性與安全性的臨床觀察中發現輕、中度癌痛患者單用天蟾膠囊或聯合原有治療方案使用能夠發揮較好的鎮痛效果，且不良反應輕微。梁鴻韜[10]觀察發現芬太尼透皮貼聯合復方三角草片用于肝癌患者的疼痛治療，能夠減輕芬太尼的副作用并取得更好的療效。同時諸如復方苦參注射液、艾迪注射液[11-12]等中藥注射劑在臨床上也取得了一定的療效。

2.2 外治法

外治法是中醫藥治療的一大特色，主要包括貼敷、涂搽、針灸、拔罐等方法。通過施藥于外而力遠于內，施藥于外可使藥物先在局部(皮膚、孔竅、腧穴) 組織內形成較高的濃度，將邪毒驅而出之或攻而散之，局部氣血得以疏通，痛癥緩解；力遠于內，通過皮膚、黏膜的吸收、經絡的傳輸藥物到達病所，以發揮疏通經絡，解毒祛瘀，調和氣血的整體治療效應[13]。

2.2.1 貼敷治療

貼敷是中醫外治法中常見的給藥途徑之一，其具有操作方便、易于吸收、起效快、副作用小的優點，故易于被患者所接受。欒英輝等[14]探析對癌痛患者在鹽酸嗎啡緩釋片治療基礎上應用穴位貼敷的療效影響，以整體觀念、辨證論治思想為依據，通過皮膚和穴位用藥，使藥物被皮膚吸收后直達病灶位置，在短時間內發揮止痛效果，整體遵循理氣活血、通絡散結、止痛消腫的治療原則，將中藥顆粒加入專用藥液，促進吸收，防止過快風干，提升了藥效的發揮持續時間。通過對比得出對癌痛患者在常規西醫治療基礎上給予穴位貼敷、中藥顆粒的聯合手段，具有更好的止痛效果。郭玉玉等[15]應用“內病外治”的理論，使用止痛消結散（血竭、乳香、沒藥、山慈菇、冰片等）外敷治療原發性肝癌所致的癌痛，認為止痛消結散具有血化瘀、散結止痛之效，觀察結果顯示治療組的鎮痛滿意度高于對照組，且不良反應發生較少。陳宏等[16]應用丁香骨痛方外敷聯合阿片類藥物治療骨轉移癌痛陰證，對照組給予安慰劑穴位貼敷+阿片類藥物治療，治療組給予丁香骨痛方穴位貼敷（丁香20g、細辛20g、肉桂20g、炮姜20g、全蝎6g、穿山甲10g、半夏20g，加黃酒、米醋、蜂蜜植物油制成膏藥貼于阿是穴）+阿片類藥物治療，觀察7d后，治療組NRS評分低于對照組，同時實驗采取血漿內皮素-1（ET-1）作為評價骨轉移癌痛的療效指標，為臨床研究提供了新思路。

2.2.2 涂搽治療

涂搽法是將藥物制成洗劑或酊劑、油劑、軟膏等劑型，涂搽于患處的一種外治法。俞珊等[17]使用通絡散結酊（天南星、半夏、山慈菇、威靈仙等）外用治療癌痛患者40例，對照組23例患者予芬太尼透皮貼外貼治療，治療7d后結果示治療組總有效率高于對照組，且通絡散結酊起效時間明顯較芬太尼透皮貼劑快。陸益等[18]使用香術止痛酊(由川草烏、延胡索、莪術、乳香、沒藥和冰片等組成,經65%乙醇浸泡后回流提取)外治癌性疼痛，對照組予口服復方丙氧氨酚片(達寧片)治療，治療7d，結果顯示兩組有效率相當，但香術止痛酊在改善生活質量、改善血液流變學指標及防治不良反應發生等方面均明顯優于復方丙氧氨酚片，其認為香術止痛酊具有行氣通絡、活血止痛、氣血兼調之功效，可使經脈通暢、淤血消散、減輕毒素產生，達到緩解疼痛的目的。

2.2.3 針刺治療

針刺治療包括體針、耳針、電針、火針、穴位注射等多種以針灸理論為指導的方法，有著起效快，持續時間長，長期使用無成癮性的特點，在臨床醫治癌痛中普遍使用。針刺穴位可以有效激活體內痛覺調制系統，調節人體的神經、內分泌和遞質的失常，促進動物和人體內源性阿片類物質的產生和釋放[19]?；萁s等[20]使用針刺聯合三階梯藥物止痛法治療癌性疼痛患者，對照組予三階梯藥物治療（參考世界衛生組織治療癌痛三階梯止痛指南用藥），治療組在三階梯止痛治療基礎上給予針刺阿是穴（在疼痛范圍內≤2個穴位）、合谷穴（雙側）、大椎穴、大杼穴（雙側）、陽陵泉穴（雙側）、太沖穴（雙側），每日針刺1次，連續治療2周，結果顯示NRS評分治療組低于對照組，且治療組鎮痛起效時間短，而緩解持續時間較對照組長。呂艷娜等[21]使用火針聯合中藥熱敷治療癌性疼痛的臨床觀察，將50例中重度癌痛患者隨機分為觀察組和對照組，對照組按照“三階梯藥物止痛法”使用鎮痛藥物治療，觀察組在此基礎上采用火針聯合中藥熱敷治療,具體方案為選擇0.25mm×13mm毫針，疼痛部位消毒后將毫針前中部燒紅，迅速刺入皮膚，進針深度為5～13mm，兩針間距10～15mm，依據疼痛范圍大小決定針刺數量，留針10min。中藥熱敷：選用溫經散寒、行氣活血、化瘀止痛的藥物，處方：生白芍30g，制川烏、延胡索、附片、干姜、五靈脂、蒲黃、醋乳香、醋沒藥各20g，細辛、全蝎各10g，蜈蚣2條。上藥研末，用熱黃酒調勻后敷于疼痛部位，藥餅 厚度30～50mm，用紗布、保鮮膜固定于皮膚上，應用TDP治療儀加熱中藥熱敷部位，使藥物保持基本恒定的溫度，貼敷2～3h，比較兩組臨床療效，結果顯示觀察組臨床總有效率顯著高于對照組。

除此以外，灌腸劑、熏洗劑、熏洗水浴法、穴位注射法等治療癌痛也有臨床常用的中醫外治法，且相關研究均有較好的臨床療效[22]。

3 小結與討論

中醫藥治療癌痛雖治法各有不同，但其機理主要是根據中醫理論，遵循整體觀察、辨證論治、審證求因、標本兼治、內外兼顧的原則，采取相應的治療從而達到治療目的，其療效溫和、持久，不良反應較低，無成癮性，在鎮痛的同時能改善患者整體狀態，調節機體恢復的機能，相較于西醫治療有其獨特的優勢。同時，中醫藥鎮痛仍然存在諸多問題：（1）中醫藥治療癌痛的止痛作用相對較弱，目前在臨床治療中主要用于輕、中度的治療，對于中、重度疼痛患者，往往達不到理想的鎮痛效果。（2）中醫藥的治療癌痛的文獻較豐富，但許多研究僅停留在鎮痛效果觀察的水平，缺乏系統、深入的實驗研究及作用機制探討；同時針對疼痛的治療無統一的用藥、觀察、治療標準，研究結果難以進行對比總結，可信度差，且不利于中醫藥的應用于發展。

中醫藥在癌痛的治療，尤其是在中、重度癌痛的治療中還是處于輔助地位，但療效溫和，不良反應低，無成癮性是中醫藥治療的獨到之處，對于改善患者生存質量以及減緩西藥毒副作用方面仍起著不可忽視的作用。為了能夠探討中醫藥治療癌痛的有效藥物與方法，希望廣大中醫藥工作者注重科研設計的合理化、規范化，在探討與總結中規范用藥、觀察、治療評價標準，以便于中醫藥治療的推廣和應用。