子宮內膜間質肉瘤相關標志物的研究進展

孟雨，牟曉玲

（重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016）

0 引言

子宮內膜間質肉瘤（ESS）是一組源于子宮內膜間質細胞的惡性腫瘤，發病罕見，占子宮肉瘤的10-15%，占子宮惡性腫瘤的0.2%[1]。最新的WHO分類標準將間質肉瘤分為以下3個類別：低級別子宮內膜間質肉瘤（LG-ESS）、高級別子宮內膜間質肉瘤（HG-ESS）和未分化子宮肉瘤（UUS）。LGESS最常見的細胞遺傳學異常是反復出現的7號染色體和17t（7;17）（p15;q21）的異位，由此導致了JAZF1和SUZ12的核融合（命名為JJAZ1）。在HG-ESS中，t（10;17）（q22;p13）會特征性地引起 YWHAE-FAM22的基因融合。這些核融合可以用熒光原位雜交法（FISH）和反轉錄聚合酶鏈反應（RTPCR）檢測出來。因其罕見和組織病理學的多樣性，ESS目前仍缺乏最佳治療方案和與不良預后相關的危險因素的共識。雖然已報道了一些ESS潛在的預后參數，但其中大多數具有爭議[2,3]。本文將子宮內膜間質肉瘤相關標志物研究結果做一綜述。

1 14-3-3 蛋白

14-3-3蛋白家族包括在所有真核細胞中表達的七個高度保守的二聚體亞型（β，γ，ε，ζ，η，σ和τ）[4]。通過與磷酸絲氨酸或磷酸蘇氨酸相互作用，14-3-3蛋白可以調節多種細胞功能，包括信號轉導、細胞骨架構型、代謝、分化、存活和轉錄。14-3-3蛋白與腫瘤發生有關。Lee等[5]報道了一種轉化的14-3-3癌蛋白，該發現確定了14-3-3蛋白的致癌機制，同時，這種獨特的融合基因使14-3-3 蛋白在腫瘤的發展中起到了推動作用。14-3-3癌蛋白源自t（10;17）基因組重排，導致14-3-3ε（YWHAE）與兩個幾乎相同的FAM22家族成員（FAM22A或FAM22B）之間融合。此外，他們還發現YWHAE-FAM22 A/B致癌融合導致功能完整的YWHAE蛋白相互作用域的核積累。熒光原位雜交技術（FISH）表明，YWHAE-FAM22 A/B基因重排對高級ESS具有絕對的特異性，在其他子宮和非子宮間充質腫瘤中并未檢測到融合。Isphording等[6]研究結果表明反轉錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）對檢測YWHAE-FAM22融合轉錄敏感且特異，可以作為一種有用的輔助診斷方法。與具有JAZF1融合基因的經典ESS相比，YWHAE-FAM22 ESS具有更高級別的組織學特征、獨特的基因表達譜和更具侵略性的臨床行為。具有YWHAE-FAM22 A/B融合基因的高級ESS，在臨床上不同于經典JAZF1基因融合的低級ESS，這種區別對于ESS的治療和預后非常重要[7]。

2 CyclinD1

細胞周期蛋白D1（CyclinD1，也稱為BCL1）是一種診斷性免疫標記物，因其在套細胞淋巴瘤診斷中的應用而聞名[8]。CyclinD1屬于G1周期重要調節蛋白，參與正常和腫瘤細胞從G1期（生長）到S期（合成）的細胞周期轉變[9]。CyclinD1的過度表達阻止了正常的細胞周期調控，導致不受控制的細胞增殖、異常的組織生長和向腫瘤表型的轉化。腫瘤中CyclinD1上調的潛在機制包括染色體易位、擴增和蛋白質穩定性增強[10]。CyclinD1的過度表達已在包括肉瘤在內的不同組織起源的多種腫瘤中發現[10-12]。近來，關于CyclinD1在ESS中表達已有報道，尤其在HG-ESS組織中呈彌散的強陽性（＞70%的細胞核表達）[13]。YWHAE-FAM22 ESS中CyclinD1的免疫染色程度和強度與套細胞淋巴瘤相當，但YWHAE-FAM22 ESS中CyclinD1過度表達的機制尚未確定，需要進行進一步的研究。Lee等[8]研究表明，在評估高級別子宮肉瘤時，CyclinD1可作為YWHAE-FAM22 ESS的診斷指標納入免疫組化組。值得注意的是，雖然CyclinD1能夠較好的表達于具有YWHAE基因重排的HG-ESS病例中，但在少部分LG-ESS、USS和子宮平滑肌肉瘤中，CyclinD1也可呈陽性，提示其敏感性與特異性并不十分理想。劉輝等[14]的研究提示可以利用CD10和肌源性標記區分ESS和平滑肌源性腫瘤，其次在HG-ESS、USS與LG-ESS的鑒別診斷時可以應用CyclinD1對CD10進行補充。Croce等[15]認為CyclinD1是YWHAE-FAM22 ESS最敏感的標志物，但是他們仍建議用FISH和RT-PCR技術來鑒別此種特殊的ESS。此外，有文獻指出CyclinD1可能影響ESS患者預后。強賢等[16]對36例術后確診為 LG-ESS 的患者進行回顧性分析，發現表達CyclinD1的患者更易發生術后復發，差異有統計學意義(P＜0.05) 。CyclinD1可否作為判斷ESS患者預后情況的生物學指標之一，還需要進一步深入的研究。

3 CD10

CD10又稱急性淋巴母細胞性白血病共同抗原，是一種細胞表面中性內肽酶，可使生物活性肽失活。主要標記急性淋巴細胞性白血病、濾泡淋巴瘤等。CD10已被證明存在于多種非造血腫瘤中，包括正常的子宮內膜間質和ESS[17]。因此，許多學者認為CD10是診斷子宮內膜間質肉瘤特異性較高的一種標志物。吳偉強等[18]報道CD10在ESS、富于細胞子宮平滑肌瘤和子宮平滑肌肉瘤中的表達差異有統計學意義（P＜0.05）。在ESS與子宮平滑肌源性腫瘤中，免疫組化檢測CD10對ESS的診斷和鑒別有較高的價值。CD10作為ESS較特異性的腫瘤標志物在診斷與鑒別不同惡性程度ESS上也具有重要的臨床價值。谷旸等[19]對330例ESS患者進行了系統評價，LG-ESS和HG-ESS患者CD10的陽性表達率分別為93.5%和58.6% ，差異有統計學意義(P＜0.05)。此外，CD10可能是一種與ESS預后相關的分子標志物。CD10陰性表達可能與ESS的惡性特征及復發有關，需引起臨床重視。最近，He等[17]報道CD10與腫瘤的分類（P=0.001）和復發（P=0.003）有顯著關聯，CD10陽性患者的DFS延長（P=0.02）。但CD10陽性患者是否真的代表了較長的OS或獨立的預后因素尚不能確定。

4 β-catenin

β-catenin是一種細胞骨架蛋白，是Wnt和E-鈣粘蛋白信號通路的重要組成部分，參與腫瘤的發生。首先，它在細胞表面與E-鈣粘蛋白相互作用，形成鈣粘蛋白-連環蛋白單元。這些相互作用可能在抑制腫瘤侵襲中起作用。其次，β-catenin是Wnt信號通路中的一個關鍵介質，調節細胞的增殖和分化[20]。多種腫瘤中存在Wnt信號通路的異常激活。這些通路的失調使游離的β-catenin積聚并轉運至細胞核，激活TCF/LEF轉錄因子，這些轉錄因子作用于許多Wnt靶基因，如c-Myc、tcf1和CyclinD1，促進細胞過度增殖，引起腫瘤的發生?？梢酝ㄟ^免疫組織化學檢測這種核聚積。Wnt/β-catenin通路在多種腫瘤中的作用已被證實，特別是在結直腸癌中[21]。研究表明，高水平的β-catenin核染色可見類膠質纖維瘤病、孤立性纖維性腫瘤、子宮內膜間質肉瘤和滑膜肉瘤[22]。高達40%的在LG-ESS表達細胞核的β-catenin[13]。然而，遺傳學或表觀遺傳的改變對于β-catenin在ESS的積聚機制仍然不清楚。Jung 等[23]研究表明，在11例LG-ESS（92%）和6例UUS（75%）中檢測到β-catenin免疫反應。9例細胞平滑肌瘤β-catenin均為陰性。這些結果表明β-catenin免疫染色可作為診斷ESS的敏感免疫組化標記物，并有助于鑒別LG-ESS和細胞平滑肌瘤。Kurihara等[24]認為CyclinD1和MMP-7的過度表達，是β-catenin的直接靶基因。在子宮內膜間質瘤和相關肉瘤中，細胞核均勻的未分化子宮內膜肉瘤的特征是經常同時表達β-catenin和Cyclin D1。這一發現增加了HG-ESS中Cyclin D1被β-catenin上調的可能性。

5 Ki-67

Ki-67是一種增殖標記蛋白，位于第10號染色體內，除G0期外，在細胞周期中均有表達。其蛋白的表達具有細胞周期特異性，能有效反映細胞增殖狀態，因此常應用于研究、評估腫瘤的增殖活性及生物學行為[25]。免疫組化(IHC)可直觀觀察其表達。Ki-67指數是一種用于評估細胞增殖活性的標志物，與腫瘤的進展、轉移和預后有關[26]。Ki-67的表達可以在不同的人類惡性腫瘤中觀察到。有研究表明Ki-67與ESS患者預后相關[26]。Park 等[27]在研究 LG-ESS 預后標志物時，發現了p53和Ki-67的表達對患者預后的意義。有研究報道，增殖生物標志物Ki-67能顯著預測復發，LG-ESS中Ki-67的增加與復發機會的明顯增加有關[28]。Ki-67在ESS中具有重要預后價值，在預后總體良好的患者中，Ki-67可能會識別出可能復發的患者。但需要更大范圍的研究來進行多因素分析，以評估Ki-67的獨立預后價值。

6 EGFR、ER和PR

6.1 EGFR

表皮生長因子受體（EGFR）是由人類HER1基因編碼的170kDa跨膜受體。EGFR蛋白包含一個胞外配體結合域、一個跨膜區和一個具有固有蛋白酪氨酸激酶活性的胞內結構域[29]。EGFR（HER-1）蛋白在多種正常細胞中表達，包括許多上皮細胞和來源于上皮細胞的腫瘤。目前，國內外對EGFR在ESS中的表達研究很少。Moinfar等[29]研究表明ESS腫瘤細胞經常表達EGFR（HER-1），在其研究的23例LG-ESS 中，17例（74%）表達EGFR（HER-1），3例UUS全部表達EGFR。吳偉強等[18]研究發現EGFR 在LG-ESS中表達為 60.0%（24/40），5例UUS有3例表達 EGFR，與Moinfar的研究結果類似。Moinfar的研究還表明在ESS或UUS患者中，術后使用EGFR拮抗劑（作為單一療法或與孕激素治療和/ 或放射療法聯合使用）可降低腫瘤的復發率并改善總體生存率。這一發現可為ESS患者使用針對EGFR的單克隆抗體（如西妥昔單抗）或EGFR的小分子抑制劑（如吉非替尼）提供了新的治療策略。

6.2 ER及PR

雌激素和孕激素是子宮內膜基質功能的重要調節因子，通過與核受體結合起作用。ESS是性激素依賴性腫瘤，與其他子宮肉瘤相比，ESS顯示雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）的發生率更高。ER（僅α亞型）、PR在LG-ESS呈特異性陽性。ER和PR在HG-ESS組織中一般不表達[13]。在乳腺癌中，免疫組化方法可以用來預測激素治療的反應性。Reich等人[30]評估了21例ESS患者的ER和PR表達，他們發現ER和PR的陽性表達率分別為71%和95%。并在細胞水平上證明了LG-ESS中ER和PR的異質性表達，這表明對激素治療的易感性水平不同，與乳腺癌相似。有研究表明LG-ESS對激素治療較為敏感。由于HG-ESS和UUS惡性度高，ER/PR表達較少，激素治療對其影響不大[31]。孕激素治療對LG-ESS患者多能達到滿意的治療效果，并可改善患者預后，為一線治療方案。有研究表明，ESS中ER和PR的表達與DFS和OS呈正相關。Beck等[32]研究發現術后使用孕激素患者的復發率在I期(14.3% vs 38.5%)和所有分期(33%vs 50%)都低于單純手術患者。孕激素可以有效地抑制疾病進展并延長復發或轉移患者的生存期。近年來，保留生育能力的治療在I期（ER+/PR+）的年輕未育患者中逐漸受到關注。Zang等[31]的研究表明孕激素在保留生育能力的治療中是有益的。然而，考慮到LG-ESS晚期復發的趨勢，在治療期間應定期隨訪，并建議在分娩后進行預防性子宮切除術。因此，在診斷ESS時應常規定量檢測ER及PR，以確定治療方案。

7 總結

因為ESS少見，且沒有明確的病因，所以此病診斷和治療進展不明顯。目前對于 ESS 仍缺乏大量的前瞻性研究，有待專家和學者進一步探討。靶向治療作為新的治療方法值得期待。隨著Wnt信號通路在腫瘤中的機制研究不斷深入，靶向該通路的藥物和方法研究不斷升溫。有學者發現組蛋白去乙?；? HDAC) 可能是治療ESS的潛在靶點，其是否可作為ESS的靶向治療藥物之一，有待進一步研究證實。