新型冠狀病毒疫情期實施腦血管病血管內治療時導管室的感染控制策略

易海寧，李耀才，黃金波，陳春，廖翠強，車秀娟

(茂名市人民醫院，廣東 茂名 525000)

0 引言

2019 年12 月以來爆發的新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)[1]目前已成為全球性重大的公共衛生事件。經過各部門機構一系列強有力的防控及診療措施，目前我國境內疫情基本得到遏制。但境外疫情形勢仍較為嚴峻，仍處于蔓延趨勢[2]，疫情的防控需常態化，以降低新冠肺炎在我國傳播和擴散的風險。據統計，COVID-19 患者好發于中年患者，其中大部分高齡、重癥的患者同時合并高血壓、糖尿病、心血管疾病等基礎性疾病[3]，以上均為腦血管疾病的高危人群及因素。對于優化藥物治療無效，且符合機械取栓術適應證COVID-19 患者，如何做好介入導管室的全面感染防控，有效降低新型冠狀病毒在醫療機構內的傳播風險，是目前需要重視及解決的問題。

目前我國二級以上醫院的數字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)介入手術室均采用的空氣凈化等級為III 級(萬級)的正壓潔凈手術間[4]。面對沒有負壓的 DSA 介入手術間條件，手術間、緩沖區及輔助區域的設置及感染控制的正確實施就顯得尤為重要。本文主要就疑似或確診 COVID-19 患者實施腦血管介入手術時，介入導管室的感染控制措施進行總結與歸納，并根據臨床經驗指出術前、術中和術后的三個階段可采取的防控措施。

1 術前準備

1.1 手術間的選擇

為疑似或確診的COVID-19 患者實施腦血管介入治療時，首選負壓 DSA 手術間或專用感染手術間[4,5]；若只有普通潔凈手術間，則盡量選取最靠邊上或者單獨區域的帶獨立凈化裝置機組的手術間，并且關閉層流凈化系統及送風系統[4,6]。根據各醫院的條件設置清潔區、緩沖區或半污染區，以便工作人員在制定區域規范做好防護。將手術間電動自動門改為手動模式。并于手術間門上應醒目標識“新冠肺炎專用”。手術間使用完畢，需對所有物品的表面、地面及空氣等實行終末消毒，并對環境進行多次靜態分析，待合格后方可重新啟用[4]。

1.2 手術間的準備

①盡量精簡手術間內用物，提前備好術中所需導管材料、物品及藥品，移走手術不需要的儀器設備和物品[7]。②表面難以清潔的用品，如X 光機的腳踏開關等，應使用厚實的塑料袋嚴密包裹。③DSA 手術床應用一次性床單覆蓋2 層。④DSA 機頭及術中使用的移動和懸吊鉛屏需用一次性無菌器械保護罩覆蓋2 層。⑤手術間垃圾桶均使用一次性垃圾桶，套上雙層黃色醫療廢物專用包裝袋，并標記“新冠肺炎”標識。

1.3 手術人員準備

①嚴格控制術間人員數量。②狠抓手術人員的個人防護知識，確保每個人過關，各環節熟練且規范，考試合格方可上崗。導管室內接觸患者的全體醫務人員均采取三級防護標準。手術醫師在三級防護基礎上加穿一次性防滲漏手術衣方可進行手術。③手術間外配備專責護士，負責協調整個流程，監督防控是否規范及物品供應，并禁止人員參觀。④術間人員進入病區前應常規接受體溫監控，有呼吸道癥狀等需上報并完善相關檢查。此外，根據新冠肺炎的高危人群統計，術間人員不推薦：孕婦、年齡超過50 歲、慢性疾病史(慢性肝炎、慢性腎炎、心血管疾病、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤)者[3]。

2 術中處理

2.1 患者管理

手術中非全麻患者在病情許可情況下應全程佩戴醫用外科口罩。

2.2 術中注意事項

①個人防護用品會影響操作的精準性，因此術中醫護之間應加強溝通，尤其在傳遞器械、銳器等環節[8]，應細心，避免發生針刺傷及銳器傷等情況。②術中手套發生破損時應及時更換。③為避免術中防護眼鏡產生的霧氣影響操作，確保操作的精確性，術前可在護目鏡涂抹肥皂液或防霧劑。④術中護士需要接觸肉眼可見的污染物時，均需加戴一層手套，用后即丟棄并及時進行手消毒[9]。⑤及時處理術中環境及物體表面的污染物。少量污染物先用擦拭布巾等沾取清除，再用含有效氯5000-10000mg/L 的消毒劑反復擦拭；中、大量污染物應先用一次性吸水材料完全覆蓋，將含有效氯5000-10000mg/L 的消毒劑倒在吸水材料上作用30min 以上，再予以清除干凈。⑥嚴格遵照醫療機構對廢棄物的分類投放原則[10]。術中所有包裝材料及患者接觸過的物品均為感染物品，必須投入專用醫療垃圾袋內。

2.3 應急預案的制定

制定疑似或確診COVID-19 患者手術感染防控相關應急預案，如個人防護用品脫落、破損等情況應急預案，保證手術中各重要環節的安全。

2.3.1 呼吸道暴露后的處置措施

①發生呼吸道暴露后應盡快脫離暴露現場或立即佩戴合格口罩脫離暴露現場。②脫離暴露現場后盡快報告醫院感染管理科，仍未佩戴口罩者盡快佩戴合格口罩。③醫院感染管理科接到報告后及時評估暴露風險。若暴露源患者被確定為新冠病毒感染者則感染風險較高；暴露時所處環境為隔離病房、發熱門診或隔離留觀室，且有新冠病毒感染者存在時感染風險較高，否則風險較低。④醫院感染管理科及時為高風險暴露者指定隔離地點實施單間隔離，暴露者應佩戴外科口罩。⑤高風險暴露者單間隔離14 天，禁止離開隔離區。期間若被診斷為新冠肺炎病例或無癥狀感染者，則收住感染科治療。⑥暴露源患者診斷尚未明確的應盡快明確診斷。若暴露源患者排除新冠病毒感染，暴露者可解除隔離。

2.3.2 血液、體液暴露時的緊急處置

①發生血液體液噴濺污染皮膚時，即刻至潛在污染區用清水徹底清洗干凈，用75%乙醇或碘伏擦拭消毒，再用清水清洗干凈。護目鏡或防護面屏或口罩被污染時，即刻至潛在污染區及時更換；污染眼部、口腔時，即刻至潛在污染區用大量清水/生理鹽水徹底清洗。防護服、隔離衣、手套等被污染時，及時至緩沖間更換。②發生針刺傷時，先就近脫去手套，從近心端向遠心端輕柔擠壓受傷手指擠出受傷部位血液，流動水沖洗，75%乙醇或碘伏消毒刺傷部位，包扎傷口后戴清潔手套，然后按血液體液暴露常規處理。

3 術后處理

3.1 一次性的物品及布類物品

收取時避免大幅度抖動等導致產生氣溶膠的行為。①建議一次性使用，并按醫療廢物集中焚燒處理。②若非一次性使用，則就地使用雙側醫療廢物專用包裝袋，采用鵝頸結式嚴密封口，外貼“新冠肺炎”標識后單獨放置，及時同時被服人員專人負責接收，并按規范嚴格消毒、清洗。

3.2 術后醫療器械處理

①使用后的導管材料等一次性材料先用含有效氯2000mg/L-5000mg/L 消毒劑浸至少30min，再徹底毀形。毀形后投入醫療垃圾袋內，按要求封口并標識。②可復用診療器械、器具和物品，使用后去除可見污染物后立即采用雙層專用袋逐層密閉包裝，做好標識，密閉運送至消毒供應中心集中進行處理；消毒供應中心可實行先消毒，再處理?；蚴褂煤罅⒓词褂糜邢練⒕尼t用清洗劑或1000mg/L 含氯消毒劑浸泡30 分鐘，采用雙層專用袋逐層密閉包裝，做好標記，密閉運送至消毒供應中心集中進行處理。滅菌首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱物品可選擇化學消毒劑或低溫滅菌設備進行消毒或滅菌。

3.3 術中使用的鉛衣

因含氯消毒劑或75%酒精對鉛衣有腐蝕性，故首先推薦使用專用的消毒柜進行消毒。若無鉛衣專用消毒柜，則使用75%酒精或季銨鹽消毒巾反復擦拭消毒，時間至少持續30min，后再使用清水擦拭。消毒后的鉛衣應放置特定區域并記錄。術后應對鉛衣進行表面取樣，達標后方可再次使用。

3.4 醫療垃圾處理

嚴格遵循《國家衛生部.醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》[11]進行醫療垃圾處理。①術中所需材料外包裝及醫療垃圾均視為感染醫療物品，應及時清理，并予雙層黃色醫療廢物專用垃圾袋嚴密封裝，并醒目標記“新冠肺炎”標識。②整理銳器盒時應細心，避免銳器傷發生。③醫療垃圾應“一術一處理”，禁止將該手術間的垃圾與其他手術室產生的垃圾一起放置。④術中產生的廢液，應倒入含有效氯2000mg/L-5000mg/L 消毒劑浸泡60 min[12]，方可倒入污洗間污水池。終末消毒時應重點關注污水池。⑤醫療廢物由醫院專人、定時、定線、使用密封容器進行收集、運送，不污染環境。收集人員應做好必要的防護，如工作衣、手套等。每天運送結束后，應對運送工具進行清潔和消毒。醫療廢物收集人員負責登記各部門產生的廢物量，并請產生部門人員確認。

3.5 手術間醫務人員防護

①手術人員應嚴格按照污染區、緩沖區及清潔區防護要求正確穿脫個人防護用品。脫卸個人防護用品時注意動作輕柔，操作幅度小，避免產生氣溶膠的可能。②參與轉運人員應由參與手術的醫護人員組成，并采用二級防護標準，按照醫院規定的路線將患者護送至指定的隔離病房。③巡回護士按照二級防護標準進行醫療廢物和非一次性使用物品的處置，并負責手術間的終末消毒。④參與確診COVID-19 患者手術的醫務人員均應進行醫學觀察2 周，每日監測體溫、呼吸等情況；觀察期間若出現異常，及時完善相關檢查并進行隔離、治療。

3.6 手術間的終末處理

由巡回護士專人負責，醫院院感科全程監督。

3.6.1 負壓手術間的處理

通知層流工程技術人員，及時更換負壓手術間的高效過濾器。如有潔凈系統可連續開啟通風機組自凈1 小時后使用；如無潔凈系統，可使用過氧化氫汽(氣)化/霧化等空氣消毒設備進行空氣消毒(確保在無人的情況下方可實施)。(4)化學消毒劑汽(氣)化/霧化消毒應在無人情況下使用，可選擇過氧乙酸、過氧化氫、二氧化氯等消毒劑，使用濃度和作用時間，按產品的使用說明進行。

3.6.2 空氣消毒

關閉層流和送風系統，使用0.2%過氧乙酸或3%過氧化氫噴霧，按10-20mL/m3(1g/m3)[13]密閉消毒2 小時，或使用雙模式過氧化氫機器人消毒機密閉消毒1-2h，手術間至少關閉2h 以上，開啟發層流與通風。

3.6.3 地表消毒

應對患者所處周圍環境的物體表面、地面進行清潔與消毒，消毒可選用1000mg/L 含氯消毒液至少作用30 分鐘，或采用同等殺滅微生物效果的消毒劑。有可見污染物時，應先使用一次性吸水材料清除污染物，再用1000mg/L 的含氯消毒液或500mg/L 的二氧化氯消毒劑等進行擦拭消毒，作用30 分鐘；或使用具有吸附消毒一次性完成的消毒物品。

3.6.4 物體表面消毒

擦拭宜采用有效消毒濕巾，也可使用超細纖維抹布；地面清潔消毒宜使用超細纖維地布；清潔工具做到分區使用(如采用機械熱力清洗消毒的可統一使用)，保持清潔工具清潔與干燥，宜集中機械熱力清洗、消毒與干燥。使用過的或污染的保潔工具未經有效復用處理，不得用于下一個患者區域或診療環境，防止發生病原微生物交叉污染。

3.6.5 轉運床處理

專人專用。轉運床按照手術間物表處理方法消毒。負壓/感染手術間消毒處理完畢后均須與院感科聯系進行物表和空氣采樣檢測，結果合格方能使用。

4 小結

COVID-19 使得急性腦卒中的救治面臨更多的挑戰，尤其是需要血管內治療的患者。在新冠肺炎疫情期間，急性缺血性腦卒中的救治原則：新冠肺炎疫情防治為重中之重；首選保守治療，若病情確實需要，在完成風險評估后，經衛生行政部門批準后在三級防護條件下符合規定的介入導管室實施血管內治療。

DSA 手術間首選負壓手術室，否則應選擇單獨區域的帶獨立凈化裝置機組的手術間。術前參與手術的人員的選擇及防護用品穿脫的培訓不可忽略；制定各種應急預案，如個人防護用品脫落、破損等情況；術前術間的布置應專人負責，移除不必要的儀器及用品，盡量使用一次性用品；術中參與人員應熟悉區域物品的擺放及分類；醫護之間應加強溝通，避免出現銳器傷等情況；術中、術后的醫療垃圾的分類及處理應嚴格遵照相關規定；再次強調術后應對手術環境及物品進行嚴格的終末消毒，并進行物表和空氣采樣檢測，待結果合格方能使用。

本文根據現有的經驗及國內外推薦總結而成，臨床實踐中需因地制宜。在疫情防控期間，強調醫護人員安全與患者安全是同等重要的目標，應嚴格把握“疫情第一、兼顧救治”的總原則。