手術患兒術前焦慮及非藥物干預的研究進展

黃詩涵

(廣西壯族自治區南溪山醫院手術室，廣西 桂林 541002)

0 引言

由于兒童的身心發育不成熟，認知能力差，當他們面對不熟悉的環境，不熟悉的人以及不熟悉的事件(例如手術和麻醉)時，兒童比成年人更容易焦慮[1-2]。據文獻報道，有50%至75%的兒童在手術前經歷了嚴重的恐懼和焦慮[3]。焦慮會引起中樞神經系統功能的改變，增加圍手術期應激對兒童身體的有害影響，產生不良行為和術后出現高疼痛反應[4-7]，不利于兒童的康復[8-9]。因此，醫護人員越來越重視兒童的術前焦慮。近年來，國內外學者探索了術前對兒童焦慮癥的干預措施。干預方法主要包括藥物干預和非藥物干預，但研究內容較為分散，尚未形成整體框架。本文回顧并梳理了近年來非手術治療術前兒童焦慮癥的研究方法，為指導醫護人員更有效地預防兒童術前焦慮癥提供了參考。

1 兒童術前焦慮狀況和評估工具

作為患者的主觀感受，術前焦慮需要定量評估的標準和有效工具。國外對兒童術前焦慮的研究早于中國，評估過程中已經開發出許多評估工具[10]，例如：兒童狀態-特質焦慮問卷(STAIC)，兒童狀 態焦慮量表的簡體中文版(CSAS-C)和兒童焦慮量表(PARS)。具體的焦慮量表包括：改良的耶魯術前焦慮量表，兒童情感表現量表等。目前，國際上使用最廣泛的是改良的耶魯術前焦慮量表，該量表可用于描述2-12 歲兒童的圍手術期心理焦慮癥。用于手術患兒在術前等待間、走向手術室、進入手術室和麻醉誘導期4 個時間點術前焦慮水平的評估。與“金標準”STAIC 相比，它可以更準確地反映兒童的術前焦慮。代瑩等[11]表明，中文版的mYPASSF 具有良好的信度和效度，適合作為中國2-12 歲兒童術前焦慮水平的一種特定測量工具。但是，在中國沒有這種規模的規范，其極限值尚未確定[12]。

2 非藥物干預方法

2.1 父母麻醉誘導(PPIA)

PPIA 是一種術前焦慮干預，已在國外的兒童中廣泛使用。它是指在麻醉誘導階段父母的陪伴和安慰，以減少孩子的焦慮感并增加麻醉誘導的依從性。然而，關于PPIA 是否可以減輕兒童的術前焦慮仍存在爭議，需要進一步研究。文獻表明，PPIA 并不能減少兒童的術前焦慮，而兒童的術前焦慮與他們的父母陪伴還是陪伴父母的人數無關[13]。一些學者甚至發現，在麻醉誘導期中，安靜父母陪伴的焦慮兒童的焦慮評分低于安靜父母陪伴的沉默兒童的焦慮評分。研究表明[14]，PPIA 并不能減輕所有兒童的術前焦慮。它可以有效地減少年齡較大，有手術經驗，對父母不焦慮或內部控制的心理控制源的孩子的焦慮?？梢钥闯?，對于PPIA，不能僅關注父母或幾個人的陪伴，而應將PPIA 與患兒的年齡、有無手術經歷等自身因素以及父母的性格特征、陪伴時焦慮狀態等因素結合起來進行分析、探討。

2.2 術前訪視

有效的術前就診可以顯著降低手術患者的術前焦慮[15-18]。近年來，國內外學者積極探索了對接受手術的兒童進行術前檢查的形式。Ghabeli 等[19]通過類似的實驗研究，對3～8 歲行耳鼻咽喉手術的患兒及母親進行干預研究。他們發現，在術前探視期間為父母提供醫療信息和教育，并為孩子提供玩具可以大大降低患病的風險。兒童和母親的焦慮程度可以提高父母對治療過程的滿意度。肖建明等[5]提出，與常規的術前探視相比，允許孩子觀看術前探視中錄制的親子視頻可以有效地減少麻醉誘導期間1-3 歲兒童的焦慮和不合作的程度，維持生命體征的穩定性。另一項研究表明[20]，與簡單的語言對話相比，允許兒童觀看麻醉誘導手術的動畫視頻可以更好地緩解4 至7 歲兒童的術前焦慮，并提高他們進行麻醉誘導手術的依從性。性愛，減輕術后痛苦。建議，個性化的術前視頻訪問可以有效減少兒童術前焦慮，并提高麻醉誘導過程中兒童之間的合作程度。

2.3 音樂療法

音樂療法是近年來出現的一種干預措施，旨在減輕兒童手術前的焦慮。劉雙慶等[21]表明，音樂干預可以有效減少兒童及其照顧者的術前焦慮。Franzoi 等人進行的一項隨機對照研究[22]表明，聽音樂15 分鐘可以有效減輕3 到12 歲手術兒童的術前焦慮。但是，這兩項研究中包括的樣本量都很小，并且有一定的局限性。建議將來增加樣本量，控制其他影響因素(例如術前使用鎮靜劑)，并對不同階段的兒童進行干預研究。Kain 等[23]比較了互動音樂療法和口服咪達唑侖對3至7 歲兒童術前焦慮的影響。結果表明，音樂干預可以減少孩子離開父母時和進入手術室時的焦慮感。但是，麻醉誘導期間焦慮沒有統計學意義。另外，由于音樂治療干預需要在專業音樂治療師的指導下進行，因此，可能會限制音樂治療的推廣和應用。因此，關于音樂療法在接受手術治療的兒童中的應用研究很少，需要進一步的探索。

2.4 分散注意力

國外的許多研究表明，分散注意力可以有效減少兒童術前的焦慮[24-26]。王樹靜等[24]使用幽默的“奇怪的星期三”的形式來分散孩子的注意力，發現干預組及其父母的術前焦慮明顯低于對照組。Sola 等[25]比較了2-12 歲兒童術前藥物干預(咪達唑侖)，分散術(數字視盤)及其聯合干預對術前焦慮的影響。結果表明，術前藥物干預和分心注意力是控制兒童術前焦慮的有效措施，兩者的結合不能改善其作用，提示分心兒童可以達到與術前藥物干預相同的干預效果。Kim 等[26]。發現，分心(觀看視頻)，父母陪伴以及兩者結合的三種干預方法在減少麻醉誘導期間學齡前兒童的焦慮和改善術后行為障礙方面具有相同的效果?？梢钥闯?，分心是減少兒童術前焦慮的一種非常有效的心理干預方法。

2.5 兒童游戲和玩具

孩子氣是孩子的天性。動畫片，動畫，玩偶，游戲和其他孩子般的事物不僅可以吸引孩子們的注意力，而且可以減少對環境的感官刺激。兒童期的護理干預和興趣游戲有助于減輕3 至6 歲學齡前兒童的術前焦慮和恐懼，并改善他們的麻醉協調性[27]。國內外的多項研究證實，游戲和玩具可以轉移兒童的注意力。增強注意力，減輕術前焦慮，并改善兒童麻醉誘導中的配合程度[27-28]。以分散注意力為目的的電子游戲可以達到與藥物干預相同的效果，被認為是兒童術前焦慮的一種首選且有希望的干預方法。平板電腦游戲是一種主動轉移注意力的策略。兒童必須參加(或控制)游戲，而不是被動地接收外部信息。它們互動，娛樂且方便，并且符合兒童的興趣和好奇心。與傳統技術(如術前訪談，書籍，童話，圖畫，音樂，卡通等)相比，它在分散孩子注意力方面具有優勢，是一種非常有希望的術前焦慮管理方法。

2.6 虛擬現實技術

虛擬現實技術是近兩年來國外新興的干預方法，可幫助減少兒童的術前焦慮。由Eijlers 等人的團隊設計和生產的虛擬現實曝光工具[29]被用作4-12 歲兒童日常擇期手術的心理準備工具。結果表明，虛擬現實暴露工具可以減少兒童的術前焦慮和術后疼痛。并減少術后鎮痛藥的用量。但是，相關報道很少，而且仍處于起步階段。因此，虛擬現實可能成為未來研究的新方向。

3 總結

文獻中報道的非藥物干預方法大多有父母陪伴，各種形式的術前探視，分散注意力，音樂療法，兒童護理干預和游戲，虛擬現實技術等。目前在PPIA 在兒童中的應用效果仍存在爭議。干預的效果可能與諸如孩子的年齡、手術經驗和其他因素、陪伴父母的人格特征以及陪伴者的焦慮狀態等因素密切相關。因此，建議在未來的臨床實踐和干預研究設計中應考慮這些相關因素。術前探視的形式是靈活多樣的，例如在術前陪伴父母，為孩子提供玩具，個性化的術前視頻探視等方面的信息教育。這些措施的工作機制主要基于孩子的心理發展階段。有趣會減少孩子的感官刺激和/或分散孩子的注意力。因此，從發揮其作用的心理機制的角度來看，其本質與分心，童年護理干預，電子游戲，平板電腦游戲和玩具等干預方法是一致的。這也充分證實了分散注意力以減少兒童術前焦慮的有效性和可行性。由于音樂療法需要專業的音樂治療師的指導，因此對實施者的要求很高，成本也很高，這限制了其在特定臨床應用中的可行性。虛擬現實技術是一種高科技產品，剛剛被引入兒童術前焦慮管理領域。當前很少有相關研究，可以用作未來研究的新方向。