生活方式干預在痔病防治中的應用與思考

周偉康，樊志敏，裴斌，尚芳，管俊杰

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京 210022)

0 引言

痔病(俗稱“痔瘡”)，為最常見的肛腸疾病之一。1978年全國肛腸疾病調查報告[1]示：肛腸疾病患病率為59.05% (33837/57297)。其中痔病患者26503 人，占肛腸疾病構成比的87.25%(26503/30378)。肛腸疾病相關危險因素分析表明：肛腸疾病的發生除了與人體解剖、生理特點等內因有關外，還與長期受到外界不利因素的刺激及作用相關，具體為：年齡，職業、工作體位，妊娠、生育次數，便秘、腹瀉、大便方式，飲食，遺傳、高血壓，肛門感染等。2015 年全國肛腸疾病流行病學調查[2]顯示：我國肛腸疾病總患病率高達50.10%，其中痔病總患病率為49.14%，痔病患者占所有肛腸疾病患者的98.08%。與肛腸疾病患病相關因素為：工作環境和不良生活方式，飲食習慣，心理狀況，家族史，排便習慣，孕育史，服藥史等。前后兩次流調對比可以看出，我國在肛腸疾病的防治上已取得階段性的成果，全國肛腸疾病的總患病率呈下降趨勢，但痔病的患病率卻不降反增。而肛腸疾病的患病因素也較前發生了改變，不良生活方式已然躍居至肛腸疾病病因構成比的前列。更令人擔憂的是，2015 年流調顯示：患者在感覺自身有肛腸疾病后，去正規醫院的就診率為43.95%；而接受過肛腸疾病健康教育的比例僅占22.12%[3]。對于肛腸疾病就診行為分析表明：患者不就診的主要原因是“認為是小病，沒必要就診”(60.96%)或“涉及隱私，不好意思就診”(32.46%)。由此可見，我國居民對肛腸疾病認知水平較低、自我保健意識淡薄。而導致我國肛腸疾病就診率整體不高的主要原因與國民缺乏肛腸疾病相關知識的健康教育及傳統思想所致的諱疾忌醫等因素有關[4]。因此，加大肛腸疾病的防治力度刻不容緩，而痔病首當其沖。

1 痔病的病因

1.1 祖國醫學對痔病病因的認識

痔病，中醫屬“痔”范疇。有關痔的病因，歷代中醫古籍中均有記載。早在《素問·生氣通天論》已有：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔?！彼濉こ苍健吨T病源候論》提出：“忍大便不出，久為氣痔?！苯鹪獣r期，朱丹溪在《丹溪心法》中論曰：“痔者，皆因臟腑本虛，外傷風濕，內蘊熱毒，醉飽交接，多欲自戕……而沖突為痔也?！钡搅嗣髑鍟r期，薛己所著《薛氏醫案·保嬰撮要》曰：“痔瘡之癥，或因稟受胎毒，……或母食炙博厚味所致?！鄙甓吩锻饪茊⑿吩疲骸爸淘荒c澼是也。婦女因產難久坐，或經行時氣怒傷冷受濕，余血滲入肛門邊而生?！焙箨悓嵐叭酥蟪?，在《外科正宗》一書中對痔的病因作了更加詳盡的闡述：“夫痔者，乃素積濕熱，過食炙搏，或因久坐而血脈不行，又因七情而過傷生冷，以及擔輕負重，竭力遠行，氣血縱橫，經絡交錯；又或酒色過度，腸胃受傷，以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發痔?！鼻濉侵t所編《醫宗金鑒》中曰：“有久瀉久痢而生痔者?！庇纱丝梢?，我國古代醫家認為痔的發生與飲食不節、大便失常、感受風濕燥熱四邪、情志不暢、縱欲房勞、勞力負重、稟受胎毒、婦人產難等多種因素有關，是多種因素綜合作用的結果。正是由于痔的病因眾多，故痔在古代的患病率頗高，素有“十人九痔”之說法。

1.2 現代醫學中痔病病因的研究進展

現代醫學對于痔病發生的確切病因尚未完全明晰。國內外多部結直腸肛門疾病專著中有關痔病病因的論述不盡相同。但是，可以肯定的是，痔病的發生是多種致病因素共同作用的結果[5][6]。除與遺傳、解剖學特點、直立行走、年齡、妊娠等因素有關外，愈來愈多的循證醫學證據表明：不良的生活方式日益成為痔病發生、發展的重要誘因。例如，2010 年[7]及2018 年ASCRS 痔病管理臨床實踐指南[8]中均指出：便秘和不良的排便習慣(例如排便過度用力，蹲廁時間過長，排便過于頻繁)在有癥狀的痔病患者中起了重要的作用。并且強烈推薦：飲食調整(充足的液體和纖維攝入)是痔病患者的首要一線治療方案。張皛等[9]進行的一項樣本量為206 例痔病患者的病例對照研究中，通過應用非條件Logistic 多元回歸分析痔病的相關危險因素表明：單因素分析顯示，痔病的發生與應酬多、飲酒過多、喜吃辛辣食物、蔬菜水果攝入少、蹲廁看書報和吸煙、缺少體育鍛煉等因素有關；多因素分析顯示，學歷層次高、應酬多、飲酒過多、喜吃辛辣食物是痔病發病的獨立危險因素。杜勇軍等[10]對341 例痔病患者進行的關于痔病危險因素的病例對照研究表明：文化程度、工作姿勢、單一工作姿勢持續時間長、飲酒史、吸煙史、較多辛辣食物攝入、較少體育鍛煉、排便姿勢、排便時間、排便頻率、大便形狀、肥胖、生育史、一級親屬有痔病史均與痔病發病有關；肛裂、肛門瘙癢癥與痔病存在密切聯系。黃海等[11]對2010 年1 月至2014 年1 月期間所收治的1500 例痔病患者的臨床資料進行回顧性分析，結果證明飲酒、辛辣食物、長時間坐姿、便秘及遺傳因素均為痔病發病的危險因素。陳長香等[12]對307 位受試者進行的多中心病例對照研究表明：年齡、辛辣食物、飲食結構、就餐睡眠狀況、排便時間是否固定、排便需要時間、大便形狀、腹瀉、便秘、工作體位、脾氣、痔瘡家族史、腸道桿菌類型與痔病的發生有關。并認為經常變換工作體位、良好的生活習慣，排便習慣，可減少痔病的發生。張慧[13]關于“蒙古族人群痔病的相關因素調查”多中心病例對照研究表明：蒙古族人群痔病的發生與年齡、生活、飲食習慣密切相關，如嗜食油膩之品、嗜食辛辣之品、每次蹲廁時間延長、直系親屬有痔病史是導致蒙古族人群患痔病的危險因素。適當鍛煉、每周清洗肛門2～6次是預防蒙古族人群患痔病的保護因素。姜麗丹[14]運用產中結合新產程標準及無保護會陰助產技術降低了孕產婦會陰損傷程度及側切率，從而降低了產后痔病的風險。這說明產后痔病的發生與會陰損傷存在相關性。Nagaraj SV 等[15]研究了242 名受試者，發現吸煙與痔瘡之間存在統計學上的顯著相關性，吸煙者患痔瘡的風險是非吸煙者的2.4 倍。羅由平等[16]對1965 例痔瘡患者相關危險因素作回顧性分析，痔瘡的發病還與性生活因素關系密切。綜上所述，中西方醫學關于痔病病因的描述雖有差異，但本質上并無區別，均認為與多種致病因素有關。更確切地說，痔病是一種“生活方式病”，即：由于人們衣、食、住、行、娛等日常生活中的不良行為，以及社會、經濟、精神、文化各方面不良因素導致軀體或心理的慢性非傳染性疾病。值得注意的是，隨著我國經濟的迅猛發展，城市化、現代化進程的加快，現代人們的物質生活水平得到極大改善的同時，人們的生活方式較以往也發生了巨大變化。生活工作緊張、飲食不平衡、作息不規律、體育鍛煉不足等問題愈發突出，人們的精神、心理壓力也與日俱增。不良生活方式誘發痔病的可能性逐漸增加，痔病潛在發病人群數量巨大。同時，我國居民對痔病的認知水平較低、自我保健意識較差，國內痔病健康教育宣傳力度不足，這些或許正是我國痔病患病率始終居高不下的根本所在。因此，當前我國痔病的防治重心應該放在糾正國民不良生活方式的健康教育中來。

2 以生活方式干預為主的健康教育在痔病防治中的作用

2.1 助力未病先防，降低發病率

國內外有關生活方式干預預防痔病的前瞻性研究尚不多，仍需大量強有力的循證醫學證據加以支持。姜麗丹[14]進行的一項樣本量為160 例的前瞻性研究結果顯示：在圍產期對孕產婦采用預見性護理干預(包括飲食、生活方式干預以及緊張、焦慮情緒的開導等)可降低產后便秘及痔病發病率，提高產婦產后生活質量，具有一定的臨床價值。

2.2 助力既病防變，提高生存質量

以生活方式干預為主的健康教育可有效緩解痔病患者便血、脫出等癥狀，降低術后出血、尿潴留等并發癥的發生率，提高患者生存質量。有研究表明，對于輕、中度痔病患者，早期不良生活方式的干預可使便血、脫出等癥狀完全消失，達到臨床治愈的可能。早在2004 年[17]及2006 年我國發布的痔臨床診治指南[18]中均指出：改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等對各類痔的治療都是必要的、有效的。國外一項涵蓋7 項隨機研究、包涵378 名患者在內的Cochrane 系統評價表明[19]，纖維攝入量增加的患者在減少痔病脫垂和出血癥狀方面都有益處。王德麗等[20]研究表明對部隊官兵痔病患者進行針對性的健康教育能加強患者對疾病的認識，縮短住院時間，減少術后并發癥，提高患者滿意度。陳傳珍[21]對2004 年江蘇省中醫院混合痔住院患者進行了針對性的健康教育，通過有計劃、有目的的教育過程，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生存質量和自我保健能力。劉持旺[22]從辛辣飲食、飲水、零食方面對112 名痔瘡患者進行不良飲食行為干預，通過干預前后對比，痔瘡患者的疼痛、便血、墜脹、肛緣水腫、便秘表現得到明顯改善，說明不良飲食行為干預可有效緩解痔瘡病情。郭璐瑜等[23]臨床研究證明：綜合護理干預(包括疾病相關知識教育、飲食指引、用藥指引、運動作息指引、心理疏導指引五大方面)可有效減輕非手術型痔瘡患者的疼痛癥狀，提高患者生活質量。羅衛華等[24]對104 例痔病患者進行的病例對照研究顯示：對痔病患者實施健康教育(包括痔病發病因素教育、生活習慣指導、心理指導等)，短期內治療效果無明顯差異，但治療半年后73.1%的患者便血、脫出、疼痛或瘙癢等癥狀完全消失或明顯緩解，26.9%的患者自覺癥狀減輕，說明對痔病患者實施健康教育可明顯減少和預防痔病癥狀的復發。

2.3 助力瘥后防復，降低復發率

痔病的發作及復發與不良生活方式密切相關。以生活方式干預為主的的健康教育可促進患者糾正不良習慣，降低痔病復發率。林美玉等[25]通過對痔病患者住院期間及出院后的強化健康教育，結果發現：強化健康教育可以促進痔病患者的遵醫行為，明顯提高患者對痔病的認知，降低其不良生活方式的比率，對痔病患者預防復發起到積極作用。劉枝健等[26]運用跨理論模型對108 例痔病患者進行健康行為干預(包括基本常識教育、生活習慣指導、飲食習慣指導、提肛訓練指導等方面)，結果表明：個體化、持續動態的健康行為干預能有效促進痔病患者健康生活方式的養成，降低痔病的復發率。祝秀華等[27]對120 例Ⅲ度痔病手術患者進行的隊列研究表明：階段性強化健康教育(包括飲食結構、排便習慣、肛門功能鍛煉等指導)可明顯促進痔病患者改變不良習慣，降低痔病復發率。

3 小結

《素問·四氣調神大論》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄兵，不亦晚乎”。痔病的積極預防勝過被動治療。痔病是一種“生活方式病”。痔病病因學研究表明：痔病的發生與不良生活方式密切相關。隨著我國社會經濟的發展，不良生活方式日益成為痔病發生、發展的最主要誘因。而預防和治療生活方式病的根本措施是養成健康生活方式和改變不良習慣。2020 年歐洲結直腸學會發布的痔病指南[28]中已明確指出：“應鼓勵采取健康的生活方式措施，如充分飲水、健康飲食和體育活動；建議進行如廁訓練，包括在通便時采取正確的體位，應避免過度用力和排便時間過長”。雖然以上建議均是在沒有發現關于健康生活方式治療痔病的系統回顧或隨機試驗的前提下所提出的，但這卻充分體現了健康生活方式在痔病預防及治療中的重要地位。然而，國內目前已發布的痔病指南及共識[17,18,29]中有關痔病的一般治療仍僅局限于調整飲食結構(包括攝入足量的液體和膳食纖維)以及養成良好的排便習慣。從痔病發生的病因入手，運用以生活方式干預為主導的健康教育來預防、治療痔病，這與現代預防醫學中“一級預防”的理念不謀而合，同時也符合目前痔病的治療理念。但目前國內外有關痔病病因及致病因素的研究尚不充分，諸多致病因素尚處在臨床觀察階段，迫切需要更多強有力的循證醫學證據加以驗證；其次，目前國內針對圍手術期痔病患者的健康教育工作已經較好開展且療效肯定，但對于存在不良生活方式的痔病高危人群以及痔病患者術后的健康教育尚十分匱乏，這可能是導致我國痔病高患病率、術后高復發率的原因之一。因此亟需加強痔病的健康教育，提高國民對痔病的認知率及自我防護意識，促進健康生活方式的養成及不良生活方式的糾正，從病因上將痔病扼殺在搖籃中，以期早日實現“健康中國”的奮斗目標。